休克护理常规.pptx

休克护理常规 定义 出血 感染 创伤 过敏 休克恶化是一系统个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。可导致多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MSOF） 休克系指各种致病因素作用引起的机体有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 病因 休克是由一种或者两种以上的致病因素引起的，临床常见的有下列几种 1、血容量不足 2、心脏疾病 3、强烈的神经刺激 4、感染 5、过敏 6、其他 分类 低血容量性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克 低排高阻休克高排低阻型休克 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 病因分类 血流动力学分类 病理生理学分类 病理生理 各种休克共同的病理生理基础 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 休克发展过程中微循环3期的变化 休克早期 休克期 休克晚期 特点 收缩，缺血 扩展，淤血 麻痹性扩展 前阻力后阻力 前阻力后阻力 微血栓形成 少灌少流、灌流 多灌少流、 灌流 不灌不流 机制 交感-肾上腺髓质 H ，平滑肌对Ca 血管反应性丧失 系统兴奋 反应性 缩血管体液因子释放， WBC嵌塞，血小板、 血液浓缩；DIC形成 RBC聚集 血液流变性质恶化 影响 代偿作用重要； 失代偿； 比休克期的影响更严重； 维持血压 回心血量减少 器官功能衰竭； 血流重分布 血压进行性下降 休克转入不可逆。 组织缺血、缺氧 血液浓缩 护理评估 (一) 健康史 1、了解有无引起休克的致病因素 如大量出血和体液丧失；严重感染；过敏性休克 2、了解休克发生的时间、程度、经过、伴随症状以及发病后的救治情况 （二）身体状况 1、评估休克的临床分期和程度 （1）休克代偿期。（2）休克失代偿期（休克抑制期） 分期 休克代偿期（轻） 休克抑制期（中期） 休克抑制期（重） 神志 清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴但无主诉 皮肤黏膜 体表温度 开始苍白发凉 苍白，发冷 显著苍白肢端青紫、厥冷 脉搏 100次/分有力 100-120次/分 速而细弱，摸不清 血压 舒张压增高，脉压缩小 收缩压70-90mmHg 脉压小 收缩压70mmHg或测不到 周围循环 正常 表浅V塌陷CVP充盈迟缓 表浅V塌陷CVP充盈非常迟缓 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 失血量 800ML（20%） 800-1600ML（20-40%） 1600ML（40%） 2、鉴别休克的原因 根据患者的发病情况、临床表现、有关辅助检查综合分析，进行鉴别。 列如：有明确呕吐、腹泻史或者急腹症并休克，应考虑低血容量性休克；有晕厥史，血红蛋白进行性下降应考虑失血性休克；有颈静脉怒张、心音低及肝大者应考虑心源性休克；有颈椎损伤、四肢截瘫者应考虑神经源性休克；有用药史或者虫咬史以及喉头水肿、哮鸣音者则高度怀疑过敏性休克。 （三）实验室及其他辅助检查 1、实验室检查 血常规 尿、粪常规