护士在上消化道出血抢救中的作用.ppt

实施预见性护理  休克代偿期，患者表现烦躁不安， 焦虑紧张 One 严密观察患者有无喉部痒感、异物感、 胃部烧灼、恶心等症状，尽早发现出 血先兆 Two 实施预见性护理 尽早发现出血先 兆，预见性地判 断，备好抢救药 品及物品，做好 抢救准备。 预见性地告知患 者自我保护，取 平卧位，头偏向 一侧，予心理护 理。 实施护理救治 液体复苏 特殊治疗的护理 病情观察及预后的判断 实施护理救治 常规采取“OMI” 吸氧（Oxygen，O） 监护（Monitoring，M） 建立静脉通道（Intravenous，I） 开放两条甚至以上的静脉通路 必要时中心静脉穿刺置管 实施护理救治 生理盐水、平衡液、 人工胶体、血液制品 液体 选择 收缩压＜90mmHg或较基础收缩 压下降超过30mmHg； 血红蛋白＜70g/L； 血细胞比容＜25%； 心率＞120次/min 输血 液 体 复 苏 实施护理救治 液 体 复 苏 门静脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者， 避免过度输血或输液，避免仅用生理盐水扩 容。必要时补充新鲜冷冻血浆、血小板等。 高龄、伴心肺肾疾病的患者，防止引起急 性肺水肿。 急性大量出血患者，应尽可能施行中心静 脉压监测，以指导液体的输入量。 限制性液体复苏与液体控制 实施护理救治 收缩压90～120mmHg； 脉搏＜100次/min； 尿量＞40mL/h； 血Na＋＜140mmol/L； 神志清楚或好转无明显脱水貌； 大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/L； 血细胞比容25%～30%[1]。 液 体 复 苏 [1] 中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2011.31(1):1-8. 目标 实施护理救治 血管活性药物的使用 在积极补液的前提下如果患者的血压仍然 不能提升到正常水平，为了保证重要脏器 的血液灌输，可以适当地选用血管活性药物 （如多巴胺），以改善重要脏器的血液灌输。 液 体 复 苏 病情观察 出血征象的监测 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿； CVP测定。 病情观察 判断出血是否停止 A 胃管抽出物有较多 新鲜血 B C Add Your Text D Add Your Text 活动性 出血 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现 未见明显改善，CVP仍有波动 E RBC、Hb、Hct继续下降，网织红细胞计数持续升高 呕血或黑便次数增多， 肠鸣音活跃 补液与尿量足够， 血尿素氮持续或再次增高 上消化道出血病情严重程度分级 分级 年龄 伴发病 失血量（ml) 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状 轻度 60 无 500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 60 无 500-1000 下降 100 70-100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 SBP80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 病情观察 出血严重度与预后的判断 病情观察 出血严重度与预后的判断 休克指数（心率/收缩压）是判断出血严重度与预后的重要指标 出血量 休克指数 失血量＜500ml 0.5 失血量500~1000ml 1.0 失血量＞500ml ＞1.5 病情观察 出血严重度与预后的判断 Rockall评分系统分级： 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量 评 分 0 1 2 3 年龄（岁） 60 60-79