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休克病人的监护 四川省人民医院EICU 王建东 休克的概念 全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少，导致组织细胞缺氧及功能障碍的临床病理生理过程 休克的分类 感染性休克 低血容量性休克 心源性休克 过敏性休克 休克的解读 休克认识的进步 休克监护的进步 休克的监护 一、临床的观察要点 休克的监护 （1）意识状态 反映脑组织的灌注情况。 循环血量已够:神志清楚，反应良好。 有效循环血量不足：神志淡漠或烦躁，头昏，眼花，或从卧位改为坐位时晕厥。 休克的监护 （2）肢体温度和色泽 反映末梢灌注情况 休克好转：四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时性缺血呈苍白，松开时迅速转红润。 休克未纠正：四肢苍白湿冷，轻压指甲或口唇时，局部颜色呈苍白，松开时转红润缓慢。 休克的监护 （3）血压 休克代偿期：可保持或高于正常 休克代偿期：血压逐渐下降，收缩压低于90mmHg，脉压小于20 mmHg 休克好转：血压回升，脉压增加 休克的监护 （4）心率或脉率 休克指数：脉率/收缩期血压 正常：0.5 休克：大于1.0-1.5 休克严重：大于2.0 休克的监护 （5）尿量 反映肾脏灌注指标，也可反映脏器血流灌注指标 休克好转：尿量稳定在30/h 肾血管收缩或血容量不足：尿量小于30/h，尿比重增加 肾灌注仍不足 ：血压正常，尿量仍少，尿比重高 急性肾功衰：血压正常，尿量仍少，尿比重低 休克的监护 二、有创血压监测 休克的监护 意义：器官组织灌注的一个极好的生理与临床指标。 位置：压力点换能器置于背上10cm或胸壁厚度一半为零点位置（病人处于仰卧位）。 休克的监护 通常较袖带压高2-8mmHg 危重患者较袖带压高10-30mmHg 严重血管收缩和低血容量时差异可达50-60mmHg 休克的监护 三、中心静脉压监测（CVP） 休克的监护 位置： 颈内静脉或锁骨下静脉； 通过Swan-Ganz导管； 通过PiCCO导管。 休克的监护 CVP是反映患者血容量状态的指标，需连续动态监测。 正常值：5-10cmH2O CVP小于5cmH2O：血容量不足 CVP大于15cmH2O：输液过多或心功能不全 休克的监护 临床应用：通过负荷容量实验，观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有指导意义。 休克的监护 容量负荷试验：判断标准 每10分钟测定CVP △CVP≤2mmhg 继续快速补液 △CVP2-5mmhg暂停快速补液，等待10分 钟后再次评估 △CVP≥5mmhg终止快速补液 休克的监护 四、肺动脉嵌顿压（PAWP） 休克的监护 肺动脉嵌顿压（PAWP）通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管监测，反映左心室前负荷水平的指标，较CVP更能准确反映机体容量状态。 休克的监护 Swan-Ganz肺动脉漂浮导管 休克的监护 Swan-Ganz肺动脉漂浮导管 休克的监护 Swan-Ganz肺动脉漂浮导管可以常规测定的血流动力学参数 右房压 肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压 心排血量 心率 休克的监护 肺动脉嵌顿压（PAWP） 正常值：8-15mmHg PAWP6mmHg：容量严重不足 PAWP12-15mmHg：容量正常或容量不足伴左心功能不全 PAWP15mmHg：容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险 休克的监护 四、脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO） 休克的监护 脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）主要指标： 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW PiCCO的技术原理 PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管: 心输出量的测定: