医院等级评审中医院感染管理 王吉善.ppt

* * * * * * 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 第二章 医院服务 2．8．3．1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【Ｃ】 1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3．有候诊排队提示系统。 4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7．有安全管理、保洁管理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 第三章 患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3．4．1．1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生依从性达100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院全员手卫生依从性≥95%。 3．4．2．1 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 【Ｃ】 1．对医务人员提供手卫生培训。 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．医务人员洗手正确率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．1．2．1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。 【Ｃ】 1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。 2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 3．各委员会有明确的职责与人员组成。 4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。 2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。 4．2．7．1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 【Ｃ】 1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。 2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。 2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。 4．5．7．2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 【Ｃ】 1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 【Ｂ】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4．5．8．3 新生儿室感染管理符合规范。 【Ｃ】 1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 2．工作流程符合医院感染控制原则。 3．新生儿室医务人员知晓上