用药错误分析及防范.ppt

李海玲 用药错误与防范 用药安全的现状 药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠 美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的ADE是可预防的。 美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。 * Da-You Wang, Huashan Hospital * 药品安全问题 药品使用问题 药品质量问题 药品本身问题 处方错误 用药错误 信息传递错误 调配错误 药品监管问题 北京宣武医院等22家2011年率先启动 北京市朝阳区卫生局文件 朝卫通字〔2013〕179号 通知北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告制度的通知.pdf 管理要求 制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和 用药安全 ME的定义 用药错误（medication?errors）是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件?（preventable?event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。 ME分级：ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级 A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后 果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。 ME与ADR的区别 药物使用的环节 开具处方或医嘱（医生）38% 调剂药物 11% 给药（护理）39% 转录医嘱（护理） 12% 用药后观察（医生、护理） 患者教育（医、药、护） 用药错误分布 引发因素： 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆，后果较严重。 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。 引发人员构成 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； 药师其次，占30．6％(表4)。 护士1.1% 患者或家属2.3% 因药名相似而引起的 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次和181例次比例约为1：4 ME发现人员 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； 患者或家属占5．2％； 护士占4．6％； 医师占1．4％ 常见的处方错误 药品信息系统相关的潜在用药错误 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码 处方错误：Prescribing Errors 医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel Workbook.xls 药品管理环节的错误 药品管理错误 2．1用药