医疗卫生监督巡查记录表.doc

医疗卫生监督巡查记录表 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 联系电话 卫生监督员 、 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 当事人签名： 卫生监督员签名： 证件号： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生监督巡查意见书 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员 的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录 □8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上 条整改意见，请立即落实。 当事人签收： 卫生监督站名称并盖章： 年 月 日 年 月 日 生活饮用水卫生监督巡查记录表 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）： 卫生监督员 、 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现： □1、 没有卫生许可证 □2、 没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □3、 没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □4、 没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、 产品检验合格证明等相关资料。 □5、 没有本年度水质检测报告书。 □6、 直接从事供、管水人员 没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □7、 没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □8、 没有配备水净化设施、设备。 □9、 没有配备消毒设备、设施。 □10、供水设施周围25米内有污染源 □11、供水设施未上锁 □12、溢流管没有防蚊虫设施 □13、溢流管与下水道相连 □14、二次供水设施每年未清洗1-2次 □15、未发现以上问题。 注：集中式供水检查1-9、15项，二次供水检查1-6、10-15项。 当事人签名： 卫生监督员签名： 证件号： 年 月 日 年 月 日 生活饮用水卫生监督巡查意见书 被监督人 法定代表人／负责人 地 址