颅脑损伤的护理查房（精品）.ppt

颅脑损伤的护理查房 淮南朝阳医院 ICU 孙静 主要内容 病史汇报 患者：刘奇，男，20岁。因“车祸致伤头部等多处1小时余。”入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折 当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。 病史汇报 术后第一天复查头颅CT示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。 9月23日给予在局麻下气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科继续治疗。 病史汇报 入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温 37.1℃，心室率 111次/分，血压 133/101mmHg，指测脉氧 100%，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧瞳孔散大，光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。GCS评分（1-1-2）计4分。 10.1:体温 39.2℃, 辅助检查 头颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血 ，广泛脑挫裂伤 多发颅骨骨折 ，环池消失. 实验室检查 患者诊断 1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿 多发颅骨骨折，原发性脑干伤 右侧迟发性硬膜外血肿 2.右股骨干骨折 治疗措施 1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定； 2.呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整 呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰； 3.冰帽脑保护； 4.加强抗感染治疗， 5.营养神经、营养支持、 6.维持水电解酸碱平衡。 相关知识 定义 颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。 损伤机制 ① 强力移动与旋转时的剪力变形；② 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；③ 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；④ 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分类： 轻度 COMA〈0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中度COMA〈12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重度 ： COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变 特重度：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑疝 特急型颅内血肿：：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝 GCS（Glasgow Coma Scale） 特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷8 分 eye Scal verbal scale move scal 正常 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼之睁眼 3 回答错乱 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 言语不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 无反应 1 无反应 1 肢体过伸 2 脑挫裂伤 定义 主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤; 脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成 临床表现 1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。 2.生命体征变化较明显，体温多在３８℃左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。 3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。 4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。 5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。 三种颅内血肿示意图 护理诊断 1.意识障碍 2.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.体温调节无效：体温过高 4.营养失调：低于机体需要量 5.肢体废用综合征的危险 6.皮肤完整性受损的危险 7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘 护 理 意识障碍：与重度颅脑损伤有关 （1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程