肝硬化腹水的规范性诊治（精品PPT）.ppt

肝硬化腹水共识意见解读与争议 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化内科 Ascites 肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现 Ascites(Prognosis ) 约50%肝硬化患者10年内出现腹水 一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25% 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治? B超检查可探查出少至100 ml的腹水 腹水实验室检查是确实腹水性质的关键 原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查 腹水检验 腹水检验(解读) 腹水细胞计数是最重要的检查 任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数≥250/mm3 对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数 外观淡黄、透明 比重＜1.018 细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主 蛋白定量＜25 g/L （5-60 g/L ) 约30%肝硬化腹水蛋白 ＞25 g/L 约20%恶性腹水蛋白＜25 g/L 29例肝硬化腹水 16.6 ± 12.0 g/L 15例恶性腹水 37.0 ± 12.8 g/L 腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水准确率55.6% 901对血清、腹水标本 SAAG ?11 g/L提示门脉高压性腹水 SAAG ?11 g/L为非门脉高压性腹水 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响 血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取 SAAG ?11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因 CA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体 卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物 肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高 结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000 Ku/L。 推荐意见(1.1) 推荐意见(1.2) 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治? 一线治疗 卧床休息、限钠、利尿剂治疗 二线治疗 治疗性穿刺放腹水 三线治疗 腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉引流、TIPS、肝移植 肝硬化腹水一线治疗策略与争议 卧床休息? 限钠? 限水? 腹水疗效判断标准？ 6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿 理论上推测卧位可提高利尿效果 临床常规应用 无对照研究支持 各指南并不推荐 限钠是否应作为常规？ 限钠对生存期的影响 限钠的程度 低钠血症的处理 限钠组 148例 不限钠组 76例 腹水消失时间 20 d 限钠组 36例（24.3%） 不限钠组 59例（77.6%） 限钠组：139例 补钠组：56例 3%氯化钠 300ml/d 非随机对照研究 无纳入和剔除标准 无患者分组依据 未提供患者基本资料：肝功能、腹水等 治疗因素（利尿剂等） 总结3个RCT，共201例肝硬化腹水 目的：研究不限钠的优缺点 最重要RCT（严格限钠 21 mmol/d + 利尿） 轻度限钠：120 mmol/d 限钠： 40 mmol/d 两者腹水治疗效果无差异（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156 严格限钠：22 mmol/d 肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15 血钠126-135 mmol/L --继续利尿，注意监测电解质 血钠121-125 mmol/L，肌酐正常 --停止利尿，谨慎治疗 血钠同上，肌酐高于150 μmol/L或120 μmol/L，并继续上升 --停止利尿，并扩容 血钠120 mmol/L --停止利尿，补充胶体或补钠（24h内血钠上升12mmol/L） 临床常规应用，几乎成标准治疗方法 目前尚无临床试验观察限水的疗效 各指南并不推荐 严重低钠血症可限水（120-125 mmol / L） 利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？ 利尿剂疗效判定标准 利尿剂治疗有效 无外周性水肿患者体重减 轻0.5kg/day 合并外周性水肿患者体重