美国心房颤动治疗指南(改)（精品ＰＰＴ）.ppt

心房颤动治疗指南;心房颤动的定义;分 类; 图 心房颤动类型：1、通常≤7d（大多数＜24h）；2、通常＞ 7d；3、心脏复律失败或未尝试复律；4、无论阵发性或持续性心房颤动都可能复发。;孤立性心房颤动：特发性房颤 一般指没有临床或超声心动图检查心肺疾患的年轻患者（＜60岁）。 家族性心房颤动： 家族中发生的孤立性心房颤动。 ;流行病学;心房颤动特别是在女性，发生远期卒中、心力衰竭和全因死亡率的长期危险增加。心房颤动患者的死亡率是窦性心律患者的2倍。 心房颤动是心力衰竭死亡和发病的强力独立预测因素。心房颤动可以使病情明显恶化。心力衰竭可以触发心房颤动，心房颤动可以加剧心力衰竭，两者互为因果，导致预后不良。;病理生理机制;心房颤动的发生机制 自律性局灶机制 多子波假说 心房电重构; 三个目标： 心率控制 预防血栓栓塞 纠正心律失常; 房颤一级预防： 药物调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以降低心房颤动发生率。降低心房压力，减少房性早搏发生率，减少心肌纤维化并且减少复律治疗后心房颤动复发率。 ;房颤一级预防： HMG辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）：他汀类药物可以降低直流电复律后心房颤动的复发率，其直接抗心律失常效应可能与跨膜离子通道的改变有关。;治 疗; 心房颤动发作时的心率控制标准 安静状态下心室率在60～80次/min 中等量运动后心室率波动在90～115次/min时，心率控制满意。 AFFIRM试验中最佳心率控制标准定义为静息状态下心室率＜80次/min，6min步行试验最大心室率＜110次/min。 ;心房颤动控制心室率 Ⅰ类 1、持续性或永久性心房颤动患者，建议测定休息和运动过程中的心率反应，并且应用药物（多数情况下β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。 2、紧急状态下静脉给予β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心房颤动的心室率。 3、合并心力衰竭的心房颤动患者，建议静脉给予地高辛或胺碘酮。; 4、运动中出现心房颤动症状的患者，应当评估心率控制的水平，必要时调整治疗药物，将心室率控制到生理范围。 5、地高辛可以有效控制静息状态下心房颤动患者的心室率，适用于合并心力衰竭、或习惯久坐的心房颤动患者。 ; 心房颤动控制心室率的药物 β-受体阻滞剂：索他洛尔是非选择性β-受体阻滞剂，兼有Ⅲ类抗心律失常作用，常用于心房颤动患者的节律控制， β-受体阻滞剂是控制心室率最有效的药物。 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：对支气管痉挛或慢性阻塞性肺病患者，维拉帕米和地尔硫唑比-β受体阻滞剂更适于长期应用。; 心房颤动控制心室率 地高辛不再作为快速控制心房颤动的一线用药，仅用于心力衰竭或左心室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者。 胺碘酮在心率控制中的地位明显提高（Ⅱa类） 。在以下情况均可将胺碘酮作为心室率控制药物：静脉胺碘酮应用于房颤合并心衰、房颤合并心梗、房颤合并预激且血流动力学稳定，其他控制心室率的药物无效时可以静脉或口服应用胺碘酮。; 起搏调控 房室结消融; 卒中危险分层 高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其它部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。 中危因素：年龄≥75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数≤35%或缩短指数25%），糖尿病。 低危因素：年龄65-74岁、女性、冠心病。;血栓栓塞的预防; 3.低危或口服抗凝禁忌的患者，建议应用阿司匹林81～325mg/d替代维生素K拮抗剂。 4.有机械性心脏瓣膜的心房颤动患者，应当根据瓣膜类型而定抗凝目标值，INR至少为2.5 。 5.建议心房扑动患者的抗血栓治疗，与心房颤动患者相同。 ;冠状动脉疾病合并心房颤动患者的长期治疗有3种方案：单纯阿司匹林、阿司匹林联合中等强度华法林和单纯华法林。 大多数合并稳定性冠状动脉疾病的心房颤动患者，单纯华法林抗凝应当足以提供满意的抗血栓性治疗，预防脑或心肌缺血性事件的发生。;经皮冠状动脉介入治疗合并 心房颤动需长期抗凝治疗，长期维持用药必须包括氯吡格雷（75mg/d）和华法林。如果没有发生冠状动脉事件，此后可以单纯应用华法林维持。; I类 建议应用氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或 依布利特对心房颤动施行药物心律转复。 ;IIa类 1.心房颤动药物心律转复时，可以选择胺碘酮。 2.没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病的患者，如果既往住院治疗有效，可以在院外单次口服大剂量普罗帕酮或氟卡胺(pill in the pocket)，终止持续性心房颤动。 3.非必须快速转复为窦性心率的阵发性或持续性心房颤动患者，门诊应用胺碘酮有益。