杨勇电子病历模板.doc

PAGE PAGE 14 一、住院病历（大病历） 住 院 病 历 姓名： 职业： 性别： 单位或住址：： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 分 婚姻： 病史采集时间： 年 月 日 时 分 民族： 病史记录时间： 年 月 日 时 分 出生地： 发病节气： 病史叙述者： 病史确认签字： 主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一 个以上的主要症状应按出现的先后列出。 现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：记述患者过去的健康和疾病情况。内容包括： （1）预防接种及传染病史。 （2）药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。 （3）外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。 （4）输血史：记录输血原因、量、次数等。 （5）既往一般健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。 消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。 血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。 内分泌、代谢系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。 免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。 运动骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。有无精神障碍病史。 个人史： （1）患者的出生地、生长地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。 （2）居住环境和条件。 （3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 （4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。