治疗CAP抗菌药物选择及当前院内细菌耐药形势2经典教程.ppt

二.病原体的耐药性 不同地区、不同时间段的病原体耐药性各不相同，耐药性仅供参考； 我院2014年全年临床检测肺炎链球菌耐药性如下： 治疗CAP需考虑的问题 三.药动学和药效学上的考虑 1.血药浓度和细菌对药物的敏感性； 2.药物渗入支气管黏膜和肺组织内药物浓度。 在呼吸道组织中浓度较高的药物有：大环内酯类、喹诺酮类、氯霉素、甲硝唑、利福平、半合成青霉素。 阿奇霉素和克拉霉素在肺组织中的浓度超过血药浓度是几十倍； 喹诺酮类在支气管黏膜和肺泡吞噬细胞的浓度也远远大于血药浓度； Β-内酰胺类是通过弥散进入支气管和肺组织中，其痰液及支气管分泌物中的浓度远较血药浓度低，仅在较大剂量或炎症情况下才能达到有效浓度。 3.杀菌特性 浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类 时间依赖性：Β-内酰胺类 治疗CAP需考虑的问题 治疗CAP常用抗菌药物特性及应用 β-内酰胺类（青霉素类、头孢类、酶抑制剂） 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等 青霉素类口服需注意过敏反应，喹诺酮类注意患者年龄限制，头孢类需告知禁酒。 ?-内酰胺类 特点 缺点 合理用药 抗菌谱广，安全性高，副作用少 时间依赖性抗菌药物 细菌耐药率不断增加（如PNSP） 不能覆盖非典型病原菌 痰液、支气管分泌物中浓度较低 过敏反应 谨慎单用，提倡联合用药 联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体 ?-内酰胺类 青霉素 头孢类 青霉素G： 半衰期短，需每4-6小时给药一次，耐药率高。 阿莫西林：生物利用度高，抗菌谱广，推荐用药。 头孢唑啉： 抗菌活性不如阿莫西林， 头孢呋辛： 抗链球菌活性及抗菌谱与阿莫西林相当， 曲松/噻肟：三代，抗链球菌活性更强，半衰期长，抗 G-活性增强。 哌酮/他啶：抗链球菌活性不如呋辛、曲松、噻肟。 呼吸喹诺酮类 特点 缺点 用药：单用 联用 抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体有较强的抗菌能力 呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度 18岁以下患者用药受到限制 口服时避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用 潜在的低血糖风险、中枢神经ADR、消化道ADR ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药 大环内酯类 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等 阿奇霉素 革兰阳性菌：金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、溶血 性链球菌等。 革兰阴性菌: 流感嗜血杆菌、志贺菌属菌、百日咳杆菌等。 性传播疾病微生物：沙眼衣原体、梅毒螺旋体、淋球菌等。 其他微生物：肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌。 抗菌谱 阿奇霉素 吸收：与食物、抗酸药同服不影响吸收，生物利用度约37％。 分布：组织浓度远高于血浆浓度（＞50倍）。 吞噬细胞中存在高浓度阿奇霉素，说明高浓度的阿奇 霉素可被释放到感染部位。 消除：主要以原形经胆道排出。 药动学 阿奇霉素与?-内酰胺类的差异 细胞浓集阿奇霉素（希舒美） Blumer J. Personal communication. * 1 内/外比 600 单核细胞 200-800 巨噬细胞 300-1000 多型核白细胞 红细胞 6-30 上皮细胞 细胞类型 浓度 (?g/mL) 197.0 19.7 ± 2.7 0.1 泰利霉素 0.16 1.6 ± 0.2 10.0 青霉素G 12.0 54 ± 10.5 4.5 莫西沙星 4.8 28.8 ± 4.8 6.0 左氟沙星 6.2 24.8 ± 4.8 4.0 环丙沙星 517.0 51.7 ± 4.3 0.1 阿奇霉素 I/E 比值 * 细胞内 细胞外 药物 *孵育1 h Mandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8. 多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取 1Mandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8 细胞内药物浓度比较 给药1小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较 C:E:细胞内浓度/细胞外浓度 多型核中性粒细胞希舒美摄取率远高于其他抗生素 Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419 Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:2557 阿奇霉素组织半衰期长 Krohn K: Eur J Clin