课件：第讲麻黄汤及类方应用研究进展.ppt

* 讨论 观点一：非仲景方。 柯韵伯“六经方中，有不出于仲景者，合于仲景，则亦仲景而已矣，若此汤其大谬者也。……且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥幸之符也”。 《金匮玉函经》《千金翼方》均载此方。 王焘《外台秘要》第一卷引《小品》注云“此仲景《伤寒论》方。” * 从357条原文所述证候来看，确实极为复杂，用药过简难以兼顾。 尤在泾析“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故难治。” 临床的确有这种情况。特别复杂的病情，往往是因同时患有几种疾病，治疗不得不多方兼顾。 * 病案举例 陈逊斋治李梦如子因患伤寒误用下法，致表邪内陷，触动喉痰旧疾案，诊后概括不出病机，连拟数方均觉欠妥，直到了解到“始终无汗”与“曾服泻盐三次，而致水泻频仍，脉忽变阴”的情况之后，才认定“邪陷阳郁，而非阳虚”，改用麻黄升麻汤获效。 * 由此可见麻黄升麻汤是针对病情特别复杂而制定的处方。 因为本证的关键病机是邪陷阳郁，故方中重用麻黄升麻为君，目的在于发越郁阳。喉痹唾脓血，乃肺热阴伤，故佐以清肺滋阴。泄利不止，为脾伤气陷，故佐以健脾温阳。 药味虽多，仍然是重点突出，主次分明，决不同于杂凑成方。 所以否定本条方证的理由并不充分，应当进一步深入研究。 * 医家举例 王朴庄分析指出“君以麻黄，取捷于得汗也。升麻解毒，当归和血，故为臣。然后以知母、黄芩清肺热，萎蕤、麦冬保肺阴，姜甘三白（白术、白芍、白茯苓）治泻利。复以桂枝、石膏辛凉化汗，入营出卫，从肺气以达于四末。纪律森严，孰识良工苦心哉！”供参考。 本证肺热脾寒，本方发越郁阳，清肺温脾，与肝经毫无关涉，所以也不应属于厥阴病方。有些注家把本方作为治疗厥阴寒热错杂证的方剂是不恰当的。 * 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * * b.关于无大热： “汗出而喘，无大热者” 非常符合临床实际，若有连续汗出者，决不会有很高的体温，这一点搞过临床者都清楚。 所以，阳明病的四大证提法不妥。临床应用本方时，低热和无热者均可应用。 * c.个人经验： （1）形气具实：邪热壅肺，是为气实，正气不虚，是为形实。 形气具虚者，用桂枝加厚朴杏子汤治疗。 （2）喘：本方用于支气管痉挛者效佳。尤其是小儿支气管炎、支气管肺炎用之有立竿见影之效。 * （3）虫类药物使用可以斟酌： 应用本方时，常加地龙、蝉蜕。 西医认为，异体蛋白为致敏源，本身就可以导致哮喘。 但是，我们临床应用时加入这些药物却有意想不到的效果。如升降散。 印会河认为：喘不可止者，大量应用虫类药物可收立杆见影之效。 除上2种外，还可用蜈蚣2~3条。 * 三、麻黄汤类方 1.葛根汤（31、32、33） 2.越婢汤 3.麻黄连翘赤小豆汤：（262条） 4.桂枝麻黄各半汤（桂二麻一汤、桂二越一汤）（23、25、27条） 5.麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤（301、302条）与麻黄附子汤 6.麻黄升麻汤（357条） * 1.葛根汤（31、32、33） 31“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。” 32“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。” 33“太阳与阳明合病者，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。” * a.葛根汤为什么是用桂枝汤加葛根、麻黄？ ①项背强几几是由于邪阻经脉，经气运行不畅，加之津液不能濡养经脉所致，所以在治疗时，一要疏通太阳经脉，二要升发津液。若用麻黄汤加葛根，虽然疏通经脉力宏，但由于发汗之力峻，必将损伤津液，而不利于症状缓解。 * ②桂枝汤为解肌之方，项背强急乃肌肉之病，用本方可以解除肌肉紧张，并且不至于发汗太过而损伤津液。方中芍药、甘草乃缓急之祖方，加之葛根，具有良好的缓解筋脉痉挛作用。 ③本方是桂枝加葛根汤再加麻黄而成，因为无汗，所以加麻黄开表以疏通经脉。 * b.关于恶寒与恶风： 一般认为，中风恶风，伤寒恶寒，但是这种提法是错误的。恶风指有风则恶，无风则安；恶寒是指虽居密室之中，也有一种瑟瑟之感。恶风轻而恶寒重，但二者常相兼二见。35条麻黄汤是恶风而不是恶寒，12条则恶寒恶风并提。 * c.关于必下利之“必”字： 若翻译为“必然”、“必定”则与原文有悖，应当理解为“常常”、“往往”、“多”较妥。《内经》病机19条之中的“诸”字也应当理解为“多数”之意。 《伤寒论》330条“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”的“诸”字也应当理解为“大多数厥证，不能用泻下的方法治疗。” * d.太阳与阳明合病： 阳明者，胃与肠也，胃肠当合观。太阳与阳明合病是指邪气在太阳之表又同时侵犯胃肠，其症状一为下利（32），一为呕逆（33）。 相当于西医学的胃肠型感冒，外邪影响于胃则呕逆，影响于肠则下利。这里的阳明病只是胃肠受病，而