课件：冠心病心绞痛.ppt

诊断和鉴别诊断 诊断：病史、心电图、心肌酶谱 鉴别诊断： AMI 稳定型心绞痛 消化系统疾病 预 后 容易发展为急性心肌梗死 稳定型心绞痛 处 理 住院观察 卧床休息 心电监测、酶谱监测 抗凝：肝素 抑制血小板聚集：玻力维 不主张溶栓治疗 余同稳定型心绞痛 心 绞 痛 治 疗的 选 择 冠心病的二级预防：ABC方案 A—Aspirin B—?-B C—调脂（cholesterin） 劳力型心绞痛：硝酸酯类 + ?-B 不稳定型心绞痛：住院，抗凝，不主张溶栓 变异型心绞痛：硝酸酯类 + CCB 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 动脉粥样硬化和冠心病同济医院心内科刘启功 动脉粥样硬化：一种渐进性过程 纤维斑块 脂肪条纹 粥样硬 化斑块 斑块破裂溶合 及血栓形成 正常 临床静止期 心绞痛 TIA 间隙跛行-PAD 心肌梗死 脑卒中 严重下肢缺血 心血管死亡 年龄增长 动脉粥样硬化血栓形成以不同表现形式影响所有动脉血管床 Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):1–6 脑血管疾病 短暂性脑缺血发作 缺血性脑卒中 心血管疾病 心肌梗死 心绞痛（稳定/不稳定） 外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 急性冠脉综合征 动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡的主要原因? 28.7 17.8 12.6 9.1 6 5.1 0 5 10 15 20 25 30 动脉粥样硬化血栓形成* 感染和寄生虫性疾病 癌症 创伤 肺疾病 AIDS 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002. 死亡率(%) * 缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; ? WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋) 动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD） 定义：冠状动脉粥样硬化→血管腔狭窄、阻塞、痉挛→心肌缺血、缺氧、坏死 概述：动脉粥样硬化最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。 病 因 多因素共同作用：遗传为基础 危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、性别、早发CHD家族史、同型半光胺酸?、纤维蛋白原?、尿酸? 、感染、腹型肥胖、体力活动减少、过度紧张、蔬菜水果进食少、少量饮酒有利 发 病 机 制 脂质浸润学说：LDL和VLDL经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。 非细菌性慢性炎症：CRP升高 内膜损伤反应学说：内膜损伤、炎症、纤维增生性反应。 动脉壁结构示意 显示动脉壁内膜、中膜和外膜三层结构，右下角是局部再放大示意 动脉粥样硬化斑块结构示意图 显示粥样斑块的纤维帽和它所覆盖的脂质池示意图 冠 心 病 分 型 无症状性心肌缺血：无症状，有心肌缺血客观证据 心绞痛型：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗死型：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血、坏死导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死型：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在 心 绞 痛（angina pectoris） 定义：心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血缺氧，引起发作性的胸痛和/或胸闷。 心 绞 痛 分 型 按发生机理分 劳力型心绞痛 ：初发型、?恶化型、稳定型 自发型心绞痛：卧位型、变异型、梗死后 混合性心绞痛 按治疗和预后分 稳定型：稳定型劳力型心绞痛 不稳定型：除稳定型外，均为不稳定型 稳 定 型 心 绞 痛 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供?、氧耗?） 氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供? 氧耗：心肌收缩强度、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑 临 床 表 现 发作性胸痛、胸闷---主要临床表现 部位：胸骨体上段或中段或心前区 性质：压迫感、压榨样、恐惧感、濒死感 持续时间：3-5min，不少于1min、不超过15min 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解 伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快 辅 助 检 查 （1） 心电图：心肌缺