课件：胸痹的护理查房.ppt

胸痹的护理查房 李雪霞 2012-11-13 病例介绍 15床，黄XX，75岁，因反复胸闷、胸痛1月余，再发加重2天于2012.11.06 10:30由门诊收入院。神清，清神差，面色晦暗，口唇稍紫绀，自动体位。诉心前区闷痛，伴气紧，纳寐尚可，二便调。 查体：T 36.6℃,P 68次/分，R 20次/分，BP 150/75mmHg。 辅助检查 ECG： 1.窦性心律 2.r波递增不良（V1—V3） 近期前间壁心肌梗死？3.异常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF）近期下壁心肌梗死？ 胸片提示：1.考虑肺部感染，结合临床 2.主动脉硬化 血像检查：D二聚体2249ug/L，WBC11.7×109/L 腹部彩超提示：1.肝内稍高回声团（血管瘤？）2.肝内胆管壁毛糙、回声增强、胆囊内弱光点（肝吸虫感染？） 既往史 既往有“胃病”病史，有高血压病史2年，血压最高达200-120mmHg。 诊断 中医诊断：胸痹—心血瘀阻 西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死 2.高血压3级（极高危组） 3.慢性胃炎 8/11补充诊断：4.肝吸虫感染 简要病史与护理病程 6/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后医嘱予下书面病重通知。 遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管吸氧3L/min； 监测生命征，行心电监护，心电监护示：窦性心律。绝对卧床休息，记24小时出入量。 予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等处理。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压；患者血压最高达200/86mmHg, 21：00遵医嘱予更换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，BP 波动在120-162/57-78mmHg之间。 并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。 简要病史与护理病程 7/11患者诉偶有胸闷，BP139/60mmHg，19：00遵医嘱予停硝普钠泵入，改换硝酸甘油泵入扩冠，余治疗同前，续严密观察病情变化。 8/11诉昨日未解大便，余无不适。遵医嘱停硝酸甘油泵入，予开塞露灌肠通便。余治疗同前，续严密观察病情变化。 11/9查D二聚体162.0ug/L。 护理诊断 一、胸闷、胸痛—与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关 二、活动无耐力—与患者年老体衰，气血亏虚有关 三、情志异常：焦虑—与频发胸痛，忧虑预后有关 四、排便形态异常：有便秘的危险 （1）与病情需要绝对卧床有关 （2）与心气不足，导致肠胃气滞有关 护理诊断 五、潜在并发症：厥脱—瘀血阻痹心脉，心脉不通有关 六、潜在并发症：出血—与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关 七、潜在并发症：中风—与血压持续升高有关 八、有皮肤受损的危险 （1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关 （2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关 九、缺乏自我调护知识—与缺乏胸痹病养生调护知识有关 护理措施 一、胸闷、胸痛—与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关 1、绝对卧床休息，减少搬动，吸氧2-4L/分，持续心电监护，严密观察病情变化，有无心律变化，并记录。遵医嘱扩冠、止痛。 2、保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。 3、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。 4、准确记录24出入量，控制输入液量及速度，避免输液速度过多、过快加重心脏负担。 5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。 评估：8/11患者胸闷、胸痛症状缓解。 护理措施 二、活动无耐力—与患者年老体衰，气血亏虚有关 1、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。 2、协助病人满足生活需要，协助患者习惯在床上进行各种活动，如进食、二便、肢体活动等。 将呼叫铃及所需物品放在伸手可及处。 3、恢复期，协助患者下床活动，对其讲解有关消除危险因素的方法，避免过劳。 4、注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时增减衣被。 5、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。 12/11患者能配合护士进行床上肢体活动。 护理措施 三、情志异常：焦虑—与频发胸痛，忧虑预后有关 1、配合医生用药，积极止痛。待患者疼痛缓解后，向其介绍疼痛的原因、转归、预后，以及治疗护理的有关知识，使其心里有数，解除焦虑，积极配合。 2、多巡视。勤观察，细心准确了解病情。给予安慰、体贴和关怀，给予耐心的疏导解释工作等，使其感到有依靠，有治疗的信心。 3、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容，避免对患者不良的心理刺激。 8/11患者焦虑缓解。 10/11患者心境平和，积极配合治疗护理。 护理措施 四、排便形态异常：有便秘的