课件：冠心病的诊疗.ppt

* 慢性稳定性心绞痛：急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用，预防心绞痛发作 长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗 * * 首先我们从冠心病的发病机制来复习一下临床冠心病患者的类型。 当动脉粥样硬化斑块形成后血管狭窄到一定程度，此时，患者可能发生稳定型心绞痛，这些患者往往在门诊接受治疗。如果动脉粥样硬化斑块变得不稳定突然破裂，就会发生急性冠脉综合征（ACS）或猝死，这些患者多是需要在病房管理的。ACS后或PCI术后的患者，破裂斑块开始修复，此时患者又进入门诊长期管理。因此，从疾病发病机制和疾病管理的角度来看，冠心病患者主要分为急性冠脉综合征患者和慢性稳定型冠心病患者两大类。除了ACS急性期需要在病房管理，慢性稳定型冠心病患者的大部分时间是需要在门诊管理的。 * 慢性稳定性心绞痛：一般性治疗和危险因素控制 生活方式改变： 运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食） 控制血压、血糖和血脂 血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下。 血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％) 冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的。 * 慢性稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 * 冠心病药物优化治疗：ABCDE方案 A=阿司匹林 Aspirin，ACEI／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛 Anti-angnal ； B= ?受体阻滞剂 Beta-blocker和控制血压 Blood pressurecontrol； C=降低胆固醇 Cholesterol lowing和戒烟 Cigarette quitting； D=合理膳食 Diet和控制糖尿病 Diabetes control； E=患者健康教育 Education和指导适当的运动 Exercise * 纵观整个动脉粥样硬化的进展过程，LDL在起始、进展、并发症等阶段均起重要作用。在起始阶段，LDL进入动脉壁后被氧化，形成氧化LDL，穿过血管内皮进入血管壁，释放趋化因子，吸引单核细胞进入动脉壁，引发炎症，使内皮功能降低；在进展阶段，LDL持续进入动脉壁，巨噬细胞吞噬氧化LDL形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放大量游离的LDL，形成脂质核心，平滑肌细胞移行、增生形成纤维帽。随着炎症加剧，脂质核心增大，平滑肌细胞和纤维组织减少，斑块变为易损斑块，易损斑块破裂，形成急性血栓，引发各种事件。 * * * 改善预后——阿司匹林 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗 * 改善预后——氯吡格雷 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。 该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服。 * 2007年，《中国血脂异常防治指南》更新时即参考了上述循证医学证据。指南指出，应将降低LDL-C作为首要目标。对于高危患者应该将LDL-C降低至小于100mg/dL(2.59mmol/L)，对于极高危患者，应该使LDL-C 80mg/dL(2.07mmol/L)。 备注：对高危和极高危人群的定义 其中，高危人群指的是有冠心病或冠心病等危症，或10年危险性在10-15%的患者。这里的冠心病等危症包括：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA等）；（2）糖尿病；（3）有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，10年危险20%。 极高危指的是急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病。因为我国的流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平增高不仅增加冠心病的风险，也增加缺血性脑卒中的发病危险。为了更为恰当的反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，指南中用“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中，反映了血脂异常的综合致病危险。 * 在心理压力等因素作用下，交感神经过度激活，同时副交感神经活性降低，会