课件：第四讲蓄水证.ppt

第四讲—蓄水证 五苓散证 苓桂术甘汤证 真武汤证 桂枝去桂加茯苓白术汤证 猪苓汤证 中医认为人体水液运行与输布与肺、脾、肾三脏与三焦、膀胱两府相关，《伤寒论》中仲景均有相应的方证。 小青龙汤证属肺水，苓桂主甘汤证属脾水， 真武汤证属肾水， 五苓散证属三焦水，猪苓汤证属膀胱水。 五苓散及其临床问题 【原文】 太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。(71) 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72) 伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73) 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74) 〖重点〗 小便不利、渴、桂枝 〖疑点〗 消渴 蓄水部位 〖释义〗 渴 大 汗 损伤正气 伤津（胃干） 少少饮之 伤阳 三焦 阳虚 气化 失职 水饮 内停 表邪不罢 津难上承 口渴 水难下输 小便不利 〖方解〗 桂枝 发汗解表 温阳化气 《金匮》“病痰饮者当以温药和之” 茯苓、猪苓、泽泻、白术—— 利水散水 〖析疑〗 1、对消渴当如何理解？ 消渴非随饮随消的消渴病，因蓄水证小便不利，是无 处可消的。 思维提示：读书不可死于句下。 日本五苓散药理研究例 2、水蓄何处？ 传统观点：膀胱蓄水—太阳腑证 李克绍：三焦蓄水—非太阳腑证 【论证】： ? 73条与茯苓甘草汤之比较 ? 74条“水逆” ? 156条“心下痞” 辨证意义：打破五苓散是利尿剂的线性思维，开拓 五苓散的运用思路。 1、尿道炎症误治案 一大学女教师，尿频尿急，西医诊为尿道炎，服药无效，中医与八正散，药后更为难受。刻诊夏日厚覆、怕冷畏寒，与五苓散加附子，一剂症轻，三剂病愈。 辨治思维提示：桂枝、附子也“消炎”。（以西代中） 2、李克绍治尿崩证案 辨证思维提示：五苓散非利尿之剂，乃调节水液之方。 〖临床应用〗 【原文】 伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67) 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(82) 苓桂术甘汤与真武汤证及其临床问题 【重点】 心下逆满 头痛 【疑点】 1、头眩 2、身为振振摇与振振欲擗地 3、芍药 吐下—伤脾 发汗—伤肾 阳虚—气化失职 水饮内生 脾阳虚停水证 肾阳虚水泛证 脾水：水阻气机—心下逆满 肾水：水气凌心—心下悸（包括心悸） 脾肾之水：水气冲逆，清阳不升—头眩 【方解】 温阳化气 利水散水——云苓、白术、生姜、芍药 补脾运化——云苓、白术、甘草 脾水—桂枝 肾水—附子 【释义】 【释疑】 1、为什么水气为病易头眩？ ?头为诸阳之会。须臾不离阳气温养； ?水为阴邪，易伤阳气； ?水气流动不居，易冲逆上犯巅顶； ?水饮易阻气机，致清阳不升。 2、身为振振摇与振振欲擗地是否相同？ 前者为水饮证误汗伤动经脉所致； 后者头目眩晕起则站立不稳摇摇欲坠 3、真武汤中的芍药功用是什么？ 传统观点：制附子之刚燥、防利水而伤阴。 分析： ? 前者正用附子之刚燥之性化气治水，况用 炮附 子，何须制其刚燥？ ? 后者有理，病涉少阴，阴气本少，故应防 利水伤阴； ?《本草经》云芍药“利小便”； ? 血不利则为水，故治水勿忘血分； ? 小青龙汤、桂枝去桂加茯苓白术汤中用芍药 之义均同真武汤。 【临床应用】 1、老人耳鸣眩晕（美尼而氏综合症）误治案 一老人耳鸣、眩晕，或补肾，或潜阳，均无效。以苔白腻，脉弦滑诊为水泛证，二十余剂收效） 辨证思维提示：眩晕 责肾—生髓通于脑； 责肝—肝阳上亢，风火上煽； 责水—水气冲逆，清阳不升