外埠市政企业进东营市施工资质验证申请表新.docVIP

附件2： 外埠市政企业进东营市施工资质验证申请表 申请单位（盖章） 申请日期 年 月 日 东营市住房和城乡建设委员会制 一、企业基本情况 企业名称 ××××××××公司 企业地址 ××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××县（区、市、旗）××（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 法定代表人 张×× 技术职称 ××工程师 技术负责人 李×× 技术职称 ××工程师 安全负责人 王×× 技术职称 ××工程师 企业成立时间 ××年××月××日 联系电话 ××-××××× 经济类型 ××公司 营业执照编号 ×××××××××× 开户银行及账号 ×××××××××× 主项资质及等级 ××××施工总承包（专业承包）×级 企业荣誉 代表性工程 二、东营分支机构情况 机构名称 ××××××××公司 办公地址 山东省东营市××县（区）××（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 办公场所面积 ××m2 使用性质 租赁（√），购置（ ） 联系人 李×× 联系电话 固定：0546-×××× 手机：×××××× 营业执照编号 ×××××××××× 税务登记编号 ×××××××××× 开户银行及账号 ×××××××××× 负责人 李×× 联系电话 固定：0546-×××× 手机：×××××× 技术负责人 李×× 技术职称 高级工程师 安全负责人 王×× 证书编号 ×××××× 专职安全员 曹×× 证书编号 ×××××× 张×× 证书编号 ×××××× 韩×× 证书编号 ×××××× ··· 证书编号 注 册 建 造 师 情 况 姓名 性别 年龄 专业 等级 证书编号 刘×× 男 40 工程×× ××级 ×××××× ××× × × 工程×× ××级 ×××××× ××× × × 工程×× ××级 ×××××× ××× × × 工程×× ××级 ×××××× ××× × × 工程×× ××级 ×××××× ××× × × 工程×× ××级 ×××××× ··· ··· ··· 施 工 管 理 人 员 名 单 姓名 性别 年龄 文化 程度 持有何种 岗位证书 施工管理 年限 备注 企业所在市（地）建设主管部门审查意见 （盖章） 年 月 日 企业所在省（市）建设主管部门审查意见 （盖章） 年 月 日 东建城验字［20XX］XXXX 号 核定承包范围： 东营市住房和城乡建设委员会 （盖章） 年 月 日 备 注