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广安职业技术学院学生及家庭情况调查表
广安职业技术学院 系(部): 专业: 年级
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
城镇□农村□
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
是□ 否□
单 亲
是□
否□
烈士子女
是□ 否□
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息
通讯地址
邮政编码
联系电话
填表时间:2009年 月
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