农地法第3条许可申请书小谷村.doc

様式例第1号の1 農地法第3条の規定による許可申請書 平成　　年　　月　　日 　小谷村農業委員会 会長　殿 　(長野県知事) ＜譲渡人＞ 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ＜譲受人＞ 　住所　 　氏名 　　　　　　　　　　　　　印 移転　を 移転 　を 設定(期間○○年間) 所有権 賃借権 使用貸借による権利 その他使用収益権（　　） 下記農地(採草放牧地)について　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 したいので、農地法第3条第1項に規定する許可を申請します。 記 1 申請者の氏名等 申請者 氏名 年齢 職業 住所 譲渡人 譲受人 2 許可を受けようとする土地の所在等(土地の登記事項証明書を添付してください。) 所在?地番 地目 面積(㎡) 対価、賃料等の額(円) (10a当たりの額) 所有者の氏名又は名称 (現所有者が登記簿と異なる場合) 所有権以外の使用収益権が設定されている場合 登記簿 現況 権利の種類、内容 権利者の氏名又は名称 　 3 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容 　 農地法第3条の規定による許可申請書(別添) Ⅰ 一般申請記載事項 ＜農地法第3条第2項第1号関係＞ 1-1 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況 所有地 農地面積 （㎡） 田 畑 樹園地 採草放牧地面積 （㎡） 自作地 ① ② 貸付地 所在?地番 地目 面積（㎡） 状況?理由 登記簿 現況 非耕作地 所有地以外の土地 農地面積 （㎡） 田 畑 樹園地 採草放牧地面積 （㎡） 借入地 ③ ④ 貸付地 所在?地番 地目 面積（㎡） 状況?理由 登記簿 現況 非耕作地 1-2 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況 (1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積 田 畑 樹園地 採草 放牧地 作付(予定)作物 権利取得後の 面積(㎡) (2) 大農機具又は家畜 　　　　 種類 数量 確保しているもの 所有 リース 導入予定のもの 所有 リース (資金繰りについて) (3) 農作業に従事する者 　 ①　権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況 　　　農作業暦　　　　　　年 農業技術修学暦　　　年 その他（　　　　　　　　　　　　　　　） ②　世帯員等その他常時雇用している労働力(人) 現在：　　　人 農作業経験の状況： 増員予定：　　　人 農作業経験の状況： ③　臨時雇用労働力(年間延人数) 現在：　　人 農作業経験の状況： 増員予定：　　人 農作業経験の状況： 　 ④　①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間 移転しようとする土地まで km　又は　 時間 ＜農地法第3条第2項第2号関係＞ 2 その法人の構成員等の状況 （法人の場合、定款及び構成員を添付してください。) ＜農地法第3条第2項第3号関係＞ 3 信託契約の内容 信託の引受けによる権利の取得 有 無 ＜農地法第3条第2項第4号関係＞ 4 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況 従事者氏名 年齢 主たる職業 権利取得者との関係 　(2) その者の農作業への従事状況( 該当する期間(実績又は見込み)を「eq \o\ad(←→,　 )←→」で示してください。） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間 その者が農作業に常時従事 する期間 ＜農地法第3条第2項第5号関係＞ 5-1 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況(一般) 　(1) 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計 権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積＝　　　　　　(㎡) 　(2) 権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計 権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積＝　　　 　(㎡) 5-2 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例） 　　　以下のいずれかに該当する場合は、５-１を記載することに代えて以下のうち該当するものに印を付してください。 □　権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。 □　権利