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重庆市跨省临时住院就医登记备案表姓名性别险种职工医保城乡居民医保社会保障号码即身份证号码社会保障卡卡号参保人联系电话入院时间就诊医院就诊医院联系电话住院类别急诊抢救转往省市区地区市州县区就医统筹区经办机构经办人经办日期备注就医统筹区应填写就医定点医疗机构统筹级次对应的地区参保地社保经办机构在收到参保人的临时就医申请后原则上应于工作日当天及时完成备案手续并上传到国家异地就医结算系统
重庆市跨省临时住院就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
1.职工医保 2.城乡居民医保
社会保障号码（即身份证号码
社会保障卡卡号
参保人联系电话
入院时间
就诊医院
就诊医院联系电话
住院类别
1.急诊 2.抢救
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就医统筹区
经办机构:
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备注：1、就医统筹区应填写就医定点医疗机构统筹级次对应的地区；
2、参保地社保经办机构在收到参保人的临时就医申请后，原则上应于工作日当天及
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