CRRT的凝血与抗凝.ppt

CRRT的凝血与抗凝 马鞍山市人民医院ICU 舒适 CRRT抗凝选择 理想的抗凝剂 抗血栓作用强 出血风险性小 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 长期使用无严重副作用 使用过量有相应的拮抗剂 常用抗凝技术 全身抗凝－肝素 Unfractionated heparin（UFH） 低分子肝素（LMWH） 局部抗凝 局部枸橼酸 局部肝素化 肝素标准抗凝方法 负荷量： 静脉推注 10-20 U/kg 维持量： 持续泵入 5-10 U/kg/hr 肝素抗凝 肝素抗凝的效果 滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h 主要的问题 出血 血小板减少(HIT) 个体差异的问题，可能导致蓄积 监测指标 采血位置：滤器后 监测指标 试管法凝血时间：12-20s 受主观因素较多 受环境温度、试管、采血量等影响 APTT：1.5-2倍（60-80s） 客观、公认的指标 较慢，实验室检查约2h ACT：200~250s 仪器设备因素 肝素调整 根据检测结果调整肝素量（参考） 我们常用的肝素调整方法 APTT缩短 APTT 40s 追加肝素负荷剂量5-8mg 肝素递增2-3mg/h 每2-4h复查APTT APTT 40-60s 肝素递增1-2mg/h 每4h复查APTT APTT延长 APTT 80-120s 肝素递减1-2mg/h 每4h复查APTT APTT 120s 暂停肝素 必要时给予新鲜血浆补充凝血因子 每2-4h复查APTT 相关经验 同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果 APTT维持稳定后，可q12h监测 其他注意事项： 肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命12h，下一次CRRT抗凝必须加强 某些重症胰腺炎，肝素需要剂量可能较大 严重感染患者常容易合并凝血功能障碍 低分子肝素 抗凝作用－Ⅹ因子 相比UFH减少出血风险 临床使用过程中的问题 特殊的监测方法－抗凝血酶Ⅲ 肾脏代谢、半衰期较长：肾衰患者－蓄积作用 抗凝作用不能完全被鱼精蛋白中和 分子量小，受CRRT清除 不同厂家的差异，难以有统一的推荐剂量 不推荐常规用于CRRT抗凝 局部枸橼酸抗凝 原理 枸橼酸螯合钙 方法 滤器前泵入枸橼酸，剂量：4%枸橼酸溶液150~200 ml/h 或初始速度 = x 2 (mls/hr) BFR (mls/min) 置换液选择无钙型 血液入体内前泵入钙或另路深静脉泵入 监测ACT，监测血钙 血流速度与所需枸橼酸量呈正比　 局部枸橼酸抗凝 调整血钙水平 滤器钙离子、体内钙离子 文献证明 滤器寿命较肝素延长 出血风险较肝素低 制剂问题 局部（体外）肝素抗凝 适应征：出血风险较高 近期曾有重要脏器出血 有脏器出血，但凝血功能正常 轻度凝血功能障碍、血小板减少 围手术期 方法 动脉端（滤器前）持续输注/泵入肝素 肝素(IU/hr) = 9×血流速度 (ml/min) 同时静脉端（滤器后）持续输注/泵入鱼精蛋白 鱼精蛋白 1 mg ： 肝素 100 IU 监测和调整 监测体内/体外APTT 体外APTT（滤器） 滤器后 ≥60s 体内APTT 动脉端肝素泵前 ≤45s 肝素/鱼精蛋白输注速度调整 ±20% 无肝素抗凝 无肝素抗凝的指证 PT-INR ≥2.5 APTT ≥60 s 血小板计数 ≤50×103/μL 活动性出血 术后24h内 出血或术后患者该如何抗凝？ 临床常见的此类患者 基础凝血功能障碍 肝功能障碍/肝衰 严重感染 血液系统疾病 术后24h内，包括气切 CRRT前有活动性出血：消化道、颅内等 CRRT治疗过程中发生脏器出血 出血或术后患者该如何抗凝？ 首次治疗首选无肝素抗凝 观察滤器使用时间 每天监测凝血时间/血小板 可使用生理盐水定期冲洗 有些文献显示并不延长滤器使用寿命 有效性待商榷 操作相对较复杂，有经验护士配合 凝血功能恢复 每日监测凝血功能，若凝血功能逐渐恢复 无肝素抗凝下，滤器时间24h，则仍继续无肝素抗凝 无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑体外肝素抗凝 术后24h以上 无凝血障碍者，体外肝素抗凝 * 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择 Outline 滤器凝血的后果 中断治疗 失血 增加护士工作量 滤器的额外费用 纲 要 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择 Outline 生理止血过程 血小板 凝血系统 纤溶系统 损伤局部缩血管 血小板因子3(血小板磷脂) 生理止血过程 血小板 凝血系统 纤溶系统 凝血因子 12种+ Ca2+ 抗凝血机制 内皮细胞 抗凝血酶Ⅲ 蛋白C－蛋白S 因子 同义名 合成部位 主要激活物 主要功能