16护理文件书写.ppt

医疗护理文件记录 主讲：林田 医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。 规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列 二、记录的原则 及时 准确 资料必须准确无误，内容为客观事实。 记录者必须是执行者。 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间 简要 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。 记录时经常出现的问题 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 超前记录 描述不准确、未量化 如渗液较多；几个月前 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”。 三、保管 门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管 三、保管 住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等 保管分两种情况 1．住院期间病历 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失 2．出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管 四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序 住院期间病历排列顺序 1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录 （包括手术、分娩） 6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历 出院病历排列顺序 1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排） 医疗与护理文件的书写 1.填写眉栏项目 一般资料 住院日期栏 住院日数栏 手术或分娩日期栏 2. 40～42℃之间填写 在体温单40～42℃之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。 3.体温、脉搏、呼吸的绘制 体温 用蓝笔绘制。 ①符号口温为“●”，腋温为“×”，肛温为“○”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直 ②物理或药物降温后30min所测体温 ③如患者体温在35℃以下，则在35℃线用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。 脉搏 用红笔绘制。 ①脉率符号为“●”，心率符号为“○”，相邻的脉搏或心率用红笔相连。 ②脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。 ③绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。 呼吸 用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。 或以符号蓝“●”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号●，再用红笔在外面划○。 人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 4.填写底栏项目 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 2．尿量：前一日24h的总量 小便失禁符号以“※” “﹡”表示 导尿（catheterization）：以“C”表示; “2500/C”表示： 24h内留置尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：mmHg。 上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。 4．体重：以kg为单位填写； “平车”“卧床” 5．皮试：阳性用（＋） 6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如身 高、体质量指数、腹