COPD的中医辨思路（72页）.ppt

发热应结合咳嗽、咯痰而辨治。按发热的证型。 笔者观察痰热多于风热，风热多于风寒， 但也不可忽视临床上确实存在郁热及阴虚内热的证型。 兼发热的证型 COPD急性发作初期可以出现发热。高热、中度发热、低热均可出现，但以38℃左右的中度发热多见。 兼发热的证型 Ⅰ痰热壅肺主证是发热，痰量增多。痰色白为湿热，痰色黄为火热，咯痰血为火热伤络。此时清化痰热为主要治则。古方如仲景方麻杏石甘汤、小陷胸汤、千金苇茎汤、《景岳全书》桑白皮汤、《统旨方》清金化痰方（瓜蒌、桑白皮、黄芩、山栀、知母、桔梗、川贝、茯苓、麦冬、甘草）。 Ⅱ而自温病学派兴起，近人对清热解毒药有较大的拓展。临床上鱼腥草、蒲公英、紫地丁、虎杖、穿心莲、蚤休、大青叶、板蓝根使用较广。笔者常选用蒲公英、紫地丁加重清热，而针对痰热壅肺型退烧的治标药物如石膏30g、芦根30g、桑叶15g对退烧常可取桴鼓之效。 兼发热的证型 兼发热的证型 以上3型皆可有“郁热”存在，病在肺，湿痰为患，可见湿与热合或痰与热合，或气滞不畅而郁，根据《内经?素问?六元正纪大论》“火郁发之”的原理，在清化湿热，宣肃痰热的基础上均可加用柴胡15、青蒿15～30达邪外出，即退热又透邪。 Ⅳ COPD少数患者已成阴虚之象，口渴，舌光少苔。多见于阴虚内热体质或久病伤阴之体。此型病人不论什么原因发热均应照顾阴津。南北沙参、麦冬、玉竹之属为首选；再拟化痰而不燥，如胡颓叶、紫菀、冬花之类；清热而不伤阴如蒲公英、桑白皮、地骨皮之属；止咳而不宣散如百部、天浆壳、白果仁之类；兼见发热亦以芦根、桑叶等轻清之品，透邪为法。 Ⅴ 现代临床见发热，查血常规，白细胞增多者即加用抗生素。临床上血常规中白细胞不升高，只要痰多加用阿奇霉素或红霉素等药物也较适合。 兼发热的证型 兼浮肿的证型 COPD易出现浮肿（指下肢浮肿，午后加重，平卧休息以后减轻，严重者面部浮肿，眼睑肿如卧蚕，不能平卧），认为属于COPD并发肺心病、心衰，是一种严重的临床表现。 本症属于中医水肿、水气凌心。水肿时常兼有不能平卧，喘促气短，咳嗽等症状。《金匮》描写为咳逆倚息不得卧属“饮家”。 兼浮肿的证型 这些描述与肺心病心衰时症状相似。列出方剂治疗原则温阳、泻肺、逐痰、补肾纳气、通心阳、利水气对肺心病心衰的治疗至今仍是临床主要法则和主要用药。 兼浮肿的证型 再结合治厥逆的四逆汤、四逆加人参汤、镇水的真武汤，目前临床上治疗肺心病心衰的主要方剂仍遵循仲景之旨。 COPD兼浮肿临床上见心悸烦躁、干咳、手足心热、舌红少苔或舌质光、脉细数或滑数，应责之于气阴两虚证。选用补气养阴之品，如生脉饮，炙甘草汤。 临床用药体会是：北葶苈子30克（南葶苈子无效），加大用量至60克时对抗心衰有效。本药下气泻肺，病人容易感疲乏，甚至加重气短。附片用量10～15克为宜，阴寒症状严重者30克可偶用。附片对休克、血压明显下降者有升压作用，对一般病人无升压作用。高血压者不必忌讳。桂枝常用15克，肉桂3～5克即可。桂枝、肉桂有升压作用，血压升高者应慎用。必须用药应强调降压药控制有效的情况下可使用。 兼浮肿的证型 凡符合慢性支气管炎或喘息型慢性支气管炎诊断的患者，即咳嗽、咯痰伴喘息每年发病持续3个月，连续2年以上（排除其他心肺疾病者）而肺功能FEV1/FVC70%；FEV1%80%或以下，病情无急性发作症状，称为缓解期。 COPD患者的肺功能在缓解期也是缓慢地衰减，目前尚无彻底改变长期肺功能下降的方法。 缓解期 缓解期不是无症状期。COPD患者在缓解期仍有零星咳嗽、咽痒或晨间咯痰症状减轻，或痰量较正常人明显增多，气短、气促，行走或运动后气短明显，可按不同运动量、负荷程度判断缓解期COPD肺功能衰减的程度。对温度、气压、湿度、气象特别敏感，易感冒。患者的适应能力明显下降，生活质量明显下降。 另外，疲乏无力，精神困倦，面色苍白或晦黯，肌肤不充，身热虚烦，自汗盗汗，口干咽痛，五心烦热，记忆力减退，或气逆呕恶，纳呆胸闷脘胀等虚损症状在不同体质的病人身上不同程度地存在。 缓解期 中 医 西医 缓解期的治疗原则 1、应长期使用支气管扩张剂，如阿斯美，推荐使用吸入制剂如万托林（沙丁胺醇）、噻托溴铵干粉吸入剂等。2、按不同的病情、病期使用糖皮质激素，主张吸入激素，如普米克都保、必可酮等，必要时激素口服或短期静脉给药。3、激素与解痉剂联合吸入剂。 中医对COPD缓解期总的治疗原则是扶正祛邪。扶正以肺脾肾三脏为主。祛邪，以化痰化瘀为主。具体原则为行气化痰，止咳平喘。控制缓解期时呼吸系统遗留的轻度的咳、痰、喘、炎的症状。 《灵枢?胀论篇》 “肺，手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”。 《内经?灵枢?经脉篇》