社区慢性病管理.ppt

章社区慢性病患者的护理与管理 学习要点 教学内容 思考题 学习要点 慢性病的概念、危险因素和特点 慢性病的社区管理原则与流程 高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素 高血压、糖尿病患者的社区管理 临终关怀的概念 临终患者的健康需求与症状护理 与临终患者的沟通和死亡教育 帮助家属应对悲伤 第一节 概述 一、慢性病的概念 慢性病（chronic diseases）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病 （WHO） 慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》 ） 二、慢性病的分类 按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类 精神和行为障碍 呼吸系统疾病 循环系统疾病 消化系统疾病 内分泌、营养代谢疾病 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 恶性肿瘤 按影响程度分类 致命性慢性病 可能威胁生命的慢性病 非致命性慢性病 三、慢性病的危险因素 不良的生活方式 不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草 自然环境和社会环境 个人的遗传和生物以及家庭因素 精神心理因素 四、慢性病的特点 一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长 病程长 可预防 不可治愈 对生活质量影响大 五、慢性病的流行病学特点 慢性病的危险因素日益流行 慢性病相关的医疗费用上升 六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义 有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，增强社区居民的健康 有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源 有利于降低医疗费用 七、社区慢性病管理原则 强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防 三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施 全人群策略和高危人群策略并重 新型慢性病保健模式发展 加强社区慢性病防治的行动 建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目 八、慢性病社区防治策略 环境层次：通过政策和监管干预措施 共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预 疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预 第二节常见慢性病患者的社区护理与管理 一、高血压患者的社区护理与管理 高血压病的流行病学特点 患病率逐年升高 致残率和病死率高 知晓率、治疗率和控制率偏低 高血压病的危险因素 不可改变因素 遗传、年龄和性别 可改变的危险因素 超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、缺少体力活动 高血压的诊断 首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压 既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压 收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg，为单纯收缩期高血压 收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg为单纯舒张期高血压 还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为高血压 高血压的分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度） 140~159 90~99 2级高血压（中度） 160~179 100~109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 其他危险因素和病史 高血压分级 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1～2个危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 靶器官损害 高危 高危 很高危 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 高血压患者心血管危险水平分层 高血压患者的社区管理 高血压病患者的社区管理内容 高血压筛查 高血压患者随访 分类干预 健康体检 高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图 高血压患者的健康指导 生活方式指导 药物治疗的指导 直立性低血压的预防和处理指导 血压监测指导 二、糖尿病患者的社区护理与管理 糖尿病的流行病学特点 糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性病 我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率随年龄增长而升高，女性发病高峰在60岁组，男性发病高峰则在70岁组；近些年的发病有年轻化的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速，可能与不健康的生活方式有关 糖尿病的危险因素 不可改变的危险因素 遗传 年龄 先天的子宫内营养环境不良 可改变的危险因素 不良生活方式 生物源和化学因素 糖尿病的诊断标准