危重患者病情观察及护理【PPT】.ppt

压疮的预防措施 压疮的预防措施：做到“六勤一注意”即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班。 1、避免局部组织长期受压 2、避免或减少摩擦和剪切力的作用 3、保护患者皮肤、避免局部不良刺激 4、促进皮肤血液循环 压疮危险因素动态评分及措施 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：小于等于9分 。 （二）协助活动病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2-3次，轮流将患者的肢体进行伸屈，内敛、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，恢复功能，预防肌肉萎缩，关节僵直，静脉血栓形成和定下垂的发生。 （三）补充营养和水分提供足够营养和水分，进食高热量、高维生素、高蛋白饮食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。 （四）维持排泄功能：协助患者大小便，保留尿管的患者，应多饮水，每日2000ml，每日用稀碘状消毒尿道 ，保持患者大便通畅，每日顺时针按摩腹部，方法：由右下至右上→横→左下，多食香蕉，苹果、梨子，绿色蔬菜等，防治便秘，记录24小时尿量。 补充营养和水分 1、一般情况 皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察 呕吐物的观察 颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味 2.生命体征 T:体温低于35℃或是高于40 ℃ ，提示病情严重 P：脉搏＜60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 Bp：收缩压持续＜90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续＞95mmHg,则考虑为高血压； 血压时高时低 3.意识 意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态 意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷） 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化 格拉斯评分法(GCS) GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数 GCS评分越高提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好 GCS评分表 1 不能活动 2 刺痛肢伸 1 不能发声 3 刺痛肢屈 2 只能发声 1 不能睁眼 4 躲避刺痛 3 语无伦次 2 刺痛睁眼 5 刺痛定位 4 回答错误 3 呼唤睁眼 6 遵嘱活动 5 回答正确 4 自动睁眼 评分 运动反应 评分 言语反应 评分 睁眼反应 4.瞳孔 正常的瞳孔： 2mm~4mm 异常的瞳孔 散大＞5mm 缩小＜2mm 单侧缩小 不等大 ＜1mm针尖样 形状及对光反射 5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h为少尿，＜ 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心静脉压 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况 CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时 正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O 测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为CVP值，测量完毕，排空气，继续输液。 注意事项： 为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量； 机械通气的病人应脱机十秒再读数值； 每次测量时要保证患