实时护理记录及质控管理.ppt

护理记录的法律意义 护理记录作为病案的重要组成部分，是护患双方举证的依据 护理记录反映了护士在观察、护理患者过程中的行为及护理工作质量具体化的一个体现 书写好护理记录，对确保病人安全具有重要的法律效应 实时性护理记录涵义 实时性护理记录：书写时间特别强调记录的“实时性”，即随时做，随时记 “实时”：保证时效性，对护理记录必须及时，不得拖延和提早，更不能漏记，保持记录最新资料 首次护理记录 住院过程护理记录 出院护理记录 护理记录结构 护理病历书写的基本原则和要求 客观真实准确及时连贯完整 简明扼要、清晰动态、不重复 护理措施适当全面、承上启下 反映专科特点、体现护理行为 体现因人施护、因需施护 前后内部不矛盾、有效果评价 护理病历书写的基本原则和要求 护士书写护理病历必须遵循的重要原则：（1）明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责！！（2）有利于保护医患双方合法权益，避免医疗纠纷 实时护理记录内涵书写要求 客观性：客观反映患者病情发生、发展诊疗护理过程中患者对健康问题的反映，实施的护理措施及护理效果，非主观臆断和推测 真实性：记录的内容与病人的情况相一致，真实再现病人诊疗过程发生的与护理相关的事件，可信、可靠、可用 准确性：记录的内容符合患者诊疗护理的实际过程，记录内容与患者状况相一致，医护记录相符，数据准确无误 实时护理记录内涵六性要求 及时性：及时进行评估、检查，调整护理措施并记录，使护理记录反映患者的最新的动态的状况 连贯性：护理记录要体现护理工作的连续性，上一个时间点实施治疗和护理后，下一个时间点都要准确地记录患者的反映过程和变化结果 完整性：包括从入院到出院的全过程，对病人的身心、社会、文化、教育等各层面需要所做的护理评估，实施的护理措施及其效果 首次护理记录书写要求 是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录 是指新入院患者进行的首次全面评估后的记录 个人资料、护理评估、住院告知、护理重点 书写对象：患者入院后由责任护士在本班完成 根据患者专科选用不同专科的首次护理记录单 个人资料 收集方式 护理评估 询问、护理体查 住院告知 查阅病历资料 根据 护理重点 基础护理 评估问题 专科护理 患者安全 当入院评估患者存在专科护理问题、基础护理问题或现存和可能发生的安全问题时，则作为首次护理的重点，入院首次护理记录需记录患者的护理措施 首次护理记录书写要求 住院过程护理记录书写要求 住院过程护理记录应反映护理工作的连续性，护士应按照程序的思路，结合相应专科疾病护理的特点，确定病情观察重点内容，并实时乐观地记录所观察到病情及所采取的护理措施和效果 住院过程护理记录书写要求 通用式护理记录单：表格式 记录含义：对患者住院期间护理过程的及时性连续性的乐 观记录 记录内容：病情观察和评估、护理措施和效果评价 书写对象 书写思路 书写时间 注意: 同一患者在一个班次应出现多个时间点的记录，及时反映病情及治疗护理动态，不是交班前才写小结性记录 住院过程护理记录书写要求 记录所观察到病情动态变化采取的护理措施及护理效果 记录护理干预提供的护理照料 记录特殊检查、治疗、用药，观察早点及向病人交代的注意事项 住院过程护理记录书写要求 护理措施：是指护士为使病人达到预期目标 而拟定的护理活动 护士独立决定实施的护理措施 遵医嘱处理的护理措施 与其他医务人员协同完成的护理措施 *切勿记录不适当护理措施 住院过程护理记录书写要求 手术护理记录：重点记录对病情观察、术前准备情况向病人和家属交待主要注意事项及护理措施执行和用药情况 送手术当时：重点记录送手术室时间、麻醉方式、手术名称 术后记录：病人