人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策.pptVIP

背 景 TKA术后约60％的患者有重度疼痛，30％有中度疼痛 疼痛→运动能力下降→关节粘连 疼痛→血小板黏附性增高、血流速减慢→下肢深静脉血栓形成 原因 1、手术切口局部的炎症反应 2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉 的损伤、神经的损伤） 3、疼痛阈值下降 4、术后功能锻炼 5、胫骨髓腔内压力的改变 1、手术切口局部的炎症反应 2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤） 2.1血管内皮 2.2肌肉损伤 2.3神经损伤 神经： 神经周围微血管： 3、疼痛阈值下降 3、疼痛阈值下降 4、功能锻炼 5、胫骨髓腔压力改变 胫骨髓腔压力改变 超前镇痛 缩短止血带使用时间、降低止血带的压力 鸡尾酒疗法（Cocktail） 连续性股神经阻滞（CPB） 冰敷患肢 采用微创手术 超前镇痛 1913年，Crile提出超前镇痛的概念 塞来昔布:一种高选择性的COX-2 抑制剂（抑制外周 PGs的活性，阻断了初级的疼痛刺激因子的生成,明显地降低外周敏感化和中枢敏感化） 林焱斌等提出了明确的推荐用药方案： 术前3天开始:塞来昔布200mg（bid) 术后禁食期内:可配合应用阿片类药物 禁食期过后:首剂量400mg,随后200mg(bid),可持续6～8周，以利于术后逐步开展膝关节功能锻炼 连续性股神经阻滞（CPB） 合理使用止血带 缩短使用止血带时间： 降低止血带的压力： 鸡尾酒疗法 1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用 鸡尾酒疗法 膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail） 罗哌卡因 100mg 吗啡 5mg 复方倍他米松 7mg 庆大霉素 16万单位 生理盐水 用法： —20ml 后关节囊、MCL、LCL —20ml 股四头肌、髌下脂肪垫 —20ml 其余部分关节囊、皮下 骨四病区：王娇 人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策 原因 处理 纤维膜离子 通透性 改变疼痛的强 度和持续时间 炎性介质 激肽类、5-羟色胺 组胺等 直接或间接 感觉纤维的代 谢和兴奋性 止血带的原因 血管内皮损伤 肌肉损伤 神经损伤 CoX-2、PGs 炎性介质表达 血管内皮损伤 氧自由基释放 炎症介质 疼痛介质 细胞因子、趋化因子 细胞粘附分子 5~20min内增加 缺血、充血 股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤 止血带压力 缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹 异常和水肿，使局部组织内 营养缺乏，神经轴突发生变 性 “痛觉致敏”作用 伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应 痛觉致敏 传入感觉神经元痛阈降低 功能锻炼t 手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩 切口及韧带的张力较大 术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大。 优点 缓解患肢的静息痛和运动痛 缺点 需要大剂量麻醉剂 感染血肿 神经肌肉损伤——时间、压力 LOP130mmHg时加40mmHg， LOP 131-190mmHg 时加60mmHg，LOP190mmHg 时加80mmHg，儿童患 者加50mmHg 肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力 60ml 冰敷患肢 麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛; 减轻局部肿胀 展望 微创手术 （使用可能最小的切口达到所需最大的显露）