临床实践指南-循证医学.pptVIP

首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。指南的制订，是对检索得到的相关文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结,理应成为临床医生实际工作中的重要指导。 第二、随着医学实践的不断深入,临床指南也在进行不断地更新。查阅临床指南网站可以发现,除2212个临床指南外,另有991个临床指南因资料过时被撤消,1496个临床指南被更新。 由此可见,指南并非固定不变的。临床指南只有不断总结,进行不断更新,才能真正起到指导作用。 第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇。可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床试验(RCT)证实。 RCT证实,采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷,能够显著改善患者的临床预后。但是, 即使在西方国家,这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。 第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如,拯救脓毒症行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在8-12 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能准确预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的CVP机械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个体差异,显然也是错误的。 第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威性。 此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例,这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。 与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如,相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行。 第六、与制订临床指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多数临床指南一经制定,即处于闲置状态,在临床上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更为普遍的原因。因此,如何影响临床行为,通过促进指南的实施,达到制订指南的目的,是指南制订者面临的更大课题之一。 国内指南现状 以中国知网《中国期刊全文数据库》、万方电子期刊或中国科技期刊数据库（维普全文电子期刊）为资料库，检索了2006-2010年间发表的临床指南 截至2011年6月1日，共有283项指南符合研究标准。从指南版本看，超过80%的指南并未声明其所属类型。其中，属于讨论稿、草案、建议稿、试行版、更新版及未说明版本类型者。 　　 从指南作者组成看，262（92.6%）篇由指南制定小组完成，其中，161（56.95%）篇列出了指南制定小组专家名单。在列出专家名单的指南中，专家小组人数最少为5位，最多为60位。　　从指南制定机构看，专业学术机构、特别成立的指南制定小组、医疗机构、政府机构和未说明发布机构者分别有251（88.7%）、44（15.5%）、12（4.3%）、11（3.9%）和11（3.9%）篇。 从指南所涉及的疾病或症状看，指南共涉及21种疾病分类，其中消化系统疾病最多（共72篇）；所描述的症状或疾病涉及2个或以上分类者有100（35.3%）篇。　　从指南所列出的参考文献数目看，117（41.3%）篇指南未列出参考文献；在列出参考文献的指南中，数目最少的为1篇、最多的为192篇。 国内指南质量评价现状：运用AGREE系统统评估2010年的75篇指南质量 可评定为严谨规范、基本规范或不确定者分别有2（2.7%）、7（9.3%）和66（88.0%）篇 在各评价部分中，大部分指南在“应用性（如何应用和实施）”以及“编撰独立性（独立于赞助单位并记载了小组成员的利益冲突）”两部分存在明显缺陷； 在各评价项目中，大部分指南未考虑到患者的观点和偏好、未介绍该指南是否已经试用或试行、无支持指南应用的工具、未考虑指南应用的费用问题。 循证医学 临床实践指南 第四节 临床指南的应用 循证医学 临床实践指南 应用原则 是指导性文件，不是法规文件，推荐不强制，避免盲目教条应用指南 指南和临床实践存在差距，既要遵守，强调灵活性 相似性和匹配性（问题、人群对象、医疗条件、技术、患者经济） 可行性（技术、经济、医疗报销） 患者和家属的价值观和意愿，尊重患者选择 临床决策分析，综合考虑（预后、效果、副作用等） 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 临床实践指南的作用 临床实践指南的作用是针对具体临床问题，分析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见以指导临床医生的医疗行为。 ? 指