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临床病历书写 临床典型案例 案例经过：于20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于20**年3月诉至北京某司法中心鉴定。 临床典型案例 存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时； 6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。 临床典型案例 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。 概述 定义： 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记录。 反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 概述 病历的功能及其重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概述 一、病历书写的基本规则和要求 （一）内容真实，书写及时； （二）格式规范，项目完整； （三）表述准确，用词恰当； （四）字迹工整，签名清晰； （五）审阅严格，修改规范； （六）法律意识，尊重权利。 （一）内容真实，书写及时； 1、病历内容客观、真实、准确、完整。 2、各项记录注明时间：如2013-07-06，15：08 3、按各种文件完成时间的要求及时记录： 住院病历，入院记录在24小时内完成； 首次病程记录在8小时内完成； 危重患者因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。 病历书写时限的要求 病历书写时限的要求 病历书写时限的要求 （二）格式规范，项目完整； 1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“-”； 2、度量衡单位采用法定计量单位。 3、检查报告按时间顺序分类归档。 （三）表述准确，用词恰当； 1、规范使用汉字，避免错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字； 2、病历书写中使用中文和医学术语。患者提供的疾病和手术名称应加用引号； 3、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合《国际疾病分类》的要求。 （四）字迹工整，签名清晰； 1、用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 2、记录结束时于右下角签名。 （五）审阅严格，修改规范； 1、实习医务人员书写的病历，由上级医师审核并签名； 2、对于出现的错字、错句用双横线标示（需签字）。 （六）法律意识，尊重权利。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 （六）法律意识，尊重权利。 病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案及预后情况。 《病历书写基本规范》的重新修订，《侵权责任法》实施都说明知情同意已是法律问题，而不仅仅是医疗行业内的职业问题。 （六）法律意识，尊重权利。 那么，什么情况应该告知？ 特殊检查或者特殊治疗： 1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗; 2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗; 3、临床实验性检查和治疗; 4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗。 二、病历书写的种类、格式与内容 病历书写的种类： 住院期间病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 主 诉（一） 定义：（chief complaints）患者就诊的主要症状+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏