强化基本功-常州.pptVIP

CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝、脾中也含微量——CK高并非心梗所专有，肌病变或肌损伤均可致CK明显升高。 决不可将CK↑简单地与心肌梗死等同起来。必须联系临床情况进行具体分析！ 合理解释特殊检查结果（不要迷信先进检测结论） 68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。 一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。 骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移 L5S1 ： 同位素浓聚区 膀 胱 病例(续) 同位素骨扫描： 核磁共振 单从影象看 核磁共振医生的分析合理， 椎间盘无破坏可以除外结核。 结合病史，应该考虑是肿瘤转移 临床医生的独立思考 医生们认为，CA-125无增高，B超肝脾肾、腹膜后无转移灶。特别是，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，而且病损侵及相连二椎体。 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎 经用抗生素治疗后，逐渐好转 医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义 怎样分析信息 通过收集病史和身体检查，医生所了解到的这些信息往往是分散的、零星的、“各自独立”的。 它们只是一些表面现象的堆积，难以说明疾病的本质，不能形成诊断。 分析临床病情信息，是一个高度复杂的思维过程。是从初级到高级，从感性到理性，从现象到本质的认识过程。 其间的每一步都要求有严密的逻辑推理和理论依据，而不是随心所欲地臆测。 临床思维是医生知识、经验、技能的总体体现。 医学前辈张孝骞教授说： “病情就像人的面孔一样， 没有两个是相同的。” 这些教导对认识个体差异性十分重要 临床思维能力训练 医生要善于运用自己已有的知识、经验，在认真收集病情信息后，对疾病现象进行认真的分析、综合、比较、辨别、推理、判断。 从哲学角度看，对客观事物的正确认识来源于实践。从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是认识真理的过程。 医生认识疾病也是这样，从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据 临床思维的“精髓”，是对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个：“为什么？！” “去粗取精，去伪存真； 由此及彼，由表及里” 从病史和查体过程中获得的信息，有的十分重要，有的价值不大，医生要善于识别各自的意义——“去粗取精” 这些信息有的确实可靠，有的仅是一种假象，其原因，既可能是医生对某体征识别错误，也可能由于病人对某个症状的感受差异，甚至也有病人因故隐瞒病情或“伪病”——“去伪存真” 对各种分散的、零星的临床表现，需要进行分析、综合，寻求它们之间的内在联系——“由此及彼” 最后，透过这些表面现象，探索到问题的本质，形成诊断——“由表及里” “一元化思维”及“多元化思维” 一元化思维:是沿用过多年的临床思维方法，即力求用一种病因解释多种不同的临床表现。例如：艾滋病，可能同时或先后出现咽痛、发烧、头痛、胃痛、恶心呕吐、腹泻、疲乏、盗汗、肌肉关节痛等症状，以及皮疹、淋巴结大等体征。表面涉及不同器官、系统的问题，而其后隐伏的是同一个疾病。 实际上，像结核、梅毒、系统性红斑狼疮，以及某些传染病、寄生虫病也可能出现类似的、纷纭复杂的情况。 多元化思维：随着医学的发展和人们生活的改善，当前已有不少疾病（包括肿瘤）得到较好的预防和治疗，死亡率降低，寿命延长，发生疾病的机会和环节也相应增多。这就使一元化思维有时反而形成思维定势，束缚了医生思路的展开，导致误诊。 多元化思维告诫医生们必须想到，一个人可以在不同时期甚至同一时期罹患几种不同疾病，即多种病并存于一身。即使肿瘤，由于得到有效控制或治愈，也可能出现双原发和多原发肿瘤的情况。 病例： 女性72岁，患高血压10多年，近几年逐渐出现心衰、肾功能衰竭。主管医生按一元化思维模式考虑为高血压性心肾病变，未予特殊处理。 病人死亡后，尸体解剖发现除高血压外，病人有肥厚型心肌病及慢性肾盂肾炎。 如果当时给予积极治疗，应该能推迟肾盂肾炎恶化。对肥厚性心肌病，如果给予β阻滞剂，也可能对心功能有帮助。 通常，在仔细收集病史和详细查体后，考虑一个病人的诊断时，医生不妨把常见病放在优先考虑的地位。 如果觉得仍旧不能解释所有情况，就应该想到是否属于某些少见的复杂情况。 首先考虑器质性问题， 但不忘心理因素 精神/心理疾病比以往增多 但医生思路不应片面 不少器质性疾病可有类似表现 应首先应除外器质性疾病 忽视器质病后果严重 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故