高血压诊疗指南之高血压治疗.pptVIP

曾经：高血压被认为无需控制 不断涌现的循证证据不断更新我们对高血压的认识 高血压——诊断 诊断过程旨在： 1、明确血压水平 2、鉴别高血压继发原因 3、通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总的心血管危险 高血压——定义与分类 血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性 在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低 血压水平的定义和分类 血压测量（1） 测量血压时应注意： 测量前请患者静坐几分钟 至少测量2次，中间间隔1-2分钟 采用标准的袖带（长：12-13cm，宽：35cm） 不论患者出于何种姿势，使袖带与心脏在同一水平 袖带放气速度为2mmHg/s 血压测量（2） 分别采用Korotkoff Ⅰ期和Ⅴ期（声音消失）确定SBP和DBP 初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围血管疾病，并以两者中的高值作为参考 对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，于立位1-5min后测量血压 通过触诊脉搏测量心率（至少30s） 家庭自测血压 应鼓励家庭自测血压，以便： 提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况 提高患者对治疗的依从性 了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境 当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止 引导患者进行治疗方案的自我调整 筛查高血压的继发原因 成人高血压患者中一小部分为特定原因引起的血压升高 简单筛查包括临床病史、体格检查以及常规实验室检查 提示继发性高血压的特征： -血压极度升高 -高血压忽然恶化 -血压对药物治疗反应差 继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的体格检查 提示继发性高血压和器官损害的体征 （如：腹部听诊有杂音→肾血管性高血压） 器官损害的体征（如：颈动脉收缩期杂音） 内脏性肥胖的证据 - 体重 - 腰围增加（直立性） 男性102cm；女性88cm - 体重指数（BMI）增加 超重，BMI≥25㎏/㎡；肥胖， BMI≥30㎏/㎡ 高血压继发性原因 肾实质病变（最常见的原因） - 肾脏超声检查 - 尿中出现蛋白、红细胞和白细胞 - 血清肌酐浓度 肾血管性高血压（第二位常见原因） - 增强MRI血管造影是首选诊断方法 - 一旦高度怀疑应进行动脉内数字减影血管造 影检查 高血压继发原因：嗜铬细胞瘤 罕见、遗传和后天获得 诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高 最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素 定位检查：CT或MRI ±MIBG （同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤） 高血压继发原因：原发性醛固酮增多症 近年争论的问题 不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率为1%~10%不等 少数患者血清钾离子浓度降低 约30%为肾上腺腺瘤 约70%为肾上腺增生 肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数 醛固酮、肾素及两者的比率 CT/MRI 肾上腺静脉采血 . 查找亚临床靶器官损害：心脏 ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌劳损、缺血和心率失常 推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法 查找亚临床靶器官损害：血管 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描 脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ISH） 踝-指数（ABI）低提示外周动脉疾病 查找亚临床靶器官损害：肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（由MDRD公式计算而得）进行分级 Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白 试纸检查（-）的患者应进一步确定是否存在微量白蛋白尿 查找亚临床靶器官损害：大脑 无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断 对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害 器官损害标志物的有效性、预后价值和费用（评分0~4+） 2007年ESC/ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小 一致认为： 降压益处来自降压本身 改变生活方式 所有患者（包括需药物治疗的患者）均应适时采取改变生活方式的措施 正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采取改变生活方式的措施，以降低高血压风险 改变生活方式不应为空口白话，而应付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化 改变生活方式 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施包括： - 戒烟 - 减重（及维持体重） - 减少酒精