国华人寿保险股份有限公司索赔申请书.doc

理赔申请书 （含资料调阅授权书） 保险合同号： 立案号： 出险人 姓 名 性 别 联 系 电 话 证件名称 证件号码 联系地址 工作单位 单位地址 出险日期 就诊医院 申 请 人 申请项目 □住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □疾病伤残 □疾病身故 □意外医疗 □烧烫伤保险金 □意外伤残 □意外身故 □豁免保费 □其他 （可复选） 递交原始医疗收据（张数）　 张，收据总金额： 元，申请金额：　 元 申请人 □被保险人 □投保人 □被保险人之继承人 □法定代理人或监护人 □身故受益人 □其他 （若申请人与出险人为同一人，无需填写此栏） 姓名： 性别：□男 □女 联系电话： 证件名称： 证件号码： 电子邮件：________________________ 是否委托他人办理理赔申请：□是 □否 领款方式 银行转账信息： 账户户名： 银行账号： 转账银行名称： 账户身份证号： 保险事故 情况 是否曾通知本公司？ □否 □是　 若是，请注明通知方式： □电话　□传真　□上门　□代理人 □其他 是否经公安、劳动及卫生等部门处理？□否 □是　 若是，处理部门 （并请提供事故处理证明材料） 是否已做法医鉴定或尸体解剖？ □否 □是　若是，请提供报告书： 出险人是否在其它保险公司投保？□否 □是　若是，请注明公司名称： 事故时间、地点、原因、经过、结果及现状： 声明及授权： 1. 本人在本《理赔申请书》上所填写的内容和提交的资料均真实、合法。 2. 本人授权国华人寿保险股份有限公司及其代表以本人名义向任何医院、公安机关、保险公司等相关机构及个人了解、索取、复印与本理赔申请相关的资料或证明。 3. 国华人寿保险股份有限公司只负责根据授权人提供的账户进行转账业务，授权人与该账户所有人之间的任何经济纠纷和法律纠纷均与国华人寿保险股份有限公司无关，国华人寿保险股份有限公司概不负责。 申请人签章： 日期 ： 年 月 日 （以下部分由公司填写） 业务员姓名/代码 业务员电话 受理人签章 受理日期 年 月 日 理赔申请须知 尊敬的客户： 为确保您的正当权益，在填写《理赔申请书》前，请您仔细阅读以下内容： 一、下列人员可以作为申请人享有保险金给付或保费豁免的请求权： A.被保险人　B.身故受益人　C.投保人　D.法定代理人或监护人　E.被保险人继承人 二、申请期限 1、依照保险法规定，人寿保险保险金的申请期限为知道保险事故发生之日起五年内，人寿保险以外的保险金的申请期限为知道保险事故发生之日起两年内。 2、对于超过申请期限的申请，本公司不再受理。 三、理赔申请所需资料 理赔类型 事故原因 保险事故关联的索赔文件 常规材料 辅助材料 身故 意外 1、2、3、6、8、（15） 9、10、11、14 疾病 1、2、4、6、8、（15） 9、10、11、12、14 残疾（全残） 意外 1、2、3、7、（15） 9、10 疾病 1、2、4、7、（15） 9、10、12 医疗 意外医疗 1、2、3、4、5、（15） 9、10、12、13 疾病医疗 1、2、4、5、（15） 9、10、12、13 津贴 1、2、4、5、（15） 9、10 重疾 意外 1、2、3、4、（15） 9、10、12 疾病 1、2、4、（15） 9、10、12 索赔常规材料（常规材料是理赔申请必需的材料，请务必提供，谢谢您的配合）： 保险合同原件；