皮肤交感反射及其临床应用.pptVIP

皮肤交感反射 及 其 临 床 应 用 一、简介 皮肤交感反射（Skin Sympathetic Response, SSR），是检测自主神经病变的电生理方法之一。 1888年由法国的 Féré首先提出的。SSR是人体接受刺激后出现的皮肤反射性电位，它来源于交感神经传出纤维释放的冲动，诱发汗腺的同步活动，属于催汗运动。 二十世纪六十年代末七十年代初，Hagbarth开始使用微电极记录它，但因技术复杂，和有创性，未能推广。 八十年代中期，Shahani等首先应用电刺激腕部正中神经的方法，用表面电极在对侧掌心、足心记录到SSR。其方法简便，且为无创性，由此而逐渐在临床开始应用，特别是用于对周围神经病的研究。 由于SSR波形不稳定和多次刺激其波幅的适应性，限制了该检测方法的广泛应用 九十年代初Rossini、Uozumi、等先后用磁刺激头部和下颈或下腰部诱发出与交感神经节后纤维有关的稳定、清晰的SSR，而未产生明显的适应性，这样使SSR研究又向前迈进了一步。 二．SSR的生理基础 和 解 剖 通 路 目前SSR的解剖通路尚不完全清楚，目前认为它是一种多突触反射，一根交感神经节前纤维往往与多个节后神经元发生突触联系，如，颈上神经节内的交感节前与节后纤维之比为1：11-17。因此，刺激交感神经节前纤维引起的反应比较弥散且受多种因素影响。 一般认为它的中枢段包括：下丘脑，脑干、边缘系统、脊髓中间侧柱；其周围段为交感神经节，节前、节后纤维及皮肤汗腺。 电刺激正中神经时 ，冲动经周围粗大的有髓感觉纤维传入，通过中枢突触传递后，再经交感神经节前纤维，交感链，椎旁神经节和交感神经节后纤维传出，兴奋皮肤上的汗腺，在该皮肤表面即可记录到SSR。 SSR记录区域的汗腺可由各种精神和情感刺激激活，如疼痛、恐惧、激动、计算测试和解决问题或呼吸等。在内、外源因素刺激下，交感神经兴奋，通过上述通路产生SSR。 交感神经节前纤维属B类纤维，传导速度快且短；节后纤维属C类纤维，传导速度慢期且长。因此，认为SSR主要反映的是交感神经节后C类纤维的功能。 三．SSR的诱发方法及非 病理性影响因素 SSR 的诱发方法有多种，如电刺激掌心、食指末端、腕部正中神经、肘部尺神经、下肢腓总神经、双侧眶上神经或深吸气、听觉刺激、电刺激和突发声刺激相结合等以及正在开展的磁刺激。 目前，最常用的是电刺激，用它来产生突然的疼痛诱发SSR，实验参数设置一般为，刺激时限为0.2ms，刺激强度为10 mV -30mV，带通为0.1 Hz -100Hz，扫描速度为1000ms/D，灵敏度为0.1 mV/D-2mV/D。 SSR经常受以下几种因素影响： ⑴皮肤温度：众所周知，皮温可影响有髓神经的传导，传导速度与皮温呈线性相关，通常为2-3m/s/℃；同样，皮温对无髓的交感神经节后C纤维也有影响，在26℃-35℃范围内，皮温低时，潜伏期延长，波幅下降，而且呈线性相关，大约0.088ms/℃，波幅降低率为0.065 mV/℃-0.302mV/℃之间。 另一方面，局部皮温增高到45℃左右时SSR波幅也下降，有学者认为这可能是由于局部温度增高后，对疼痛的反应降低所致，这种麻醉作用可能是由于内啡肽水平升高，导致皮层痛觉感抑制所致，也可能是局部传入和传出C类纤维受到抑制所致 ⑵受试者的年龄：文献报道60岁以下的健康人均可引出SSR，而60岁以上的健康人SSR有时可引不出，但也有人报告正常人SSR与年龄无明显相关性，所谓的引不出波形是因为刺激量小于10mV所致 ⑶身高的影响：SSR潜伏期可轻度受身高影响，但没有统计学意义； ⑷刺激强度的影响：当刺激电流小于10mA时，SSR 波形不稳定 ⑸适应性：反复多次刺激可见SSR的波幅明显减低，因此，两次诱发SSR的时间间隔至少为1分钟。以上因素的影响，使人们不断寻求新的刺激技术和方法。 磁刺激SSR 1993年Uozumi等将磁刺激器置于第七颈椎棘突，刺激强度为900V，在手掌上记录到稳定的汗腺运动电位而没有适应现象。电位波由2个正相波组成，为S1和S2，前者波幅高，潜伏期为200ms，后者波幅低，潜伏期为400ms。 如将刺激器移向外侧，直接刺激C7和C8神经根可计算出中枢传导时间，正常为300ms。刺激强度从700V增加到900V，可见波幅增高，潜伏期缩短。磁刺激SSR也有易化现象，当手部肌肉在自主收缩状态下，汗腺运动电位的潜伏期较放松状态下短30-40ms。 关于S1和S2的起源尚不清楚，S1可能为快传导汗腺运动纤维，S2可能为慢传导汗腺纤维。SSR的中枢传导通路尚不清楚，动物实验发现可能与延髓的网状结构、中脑、下丘脑及边缘系统有关。 同年，Rossini等将磁刺激器置于C3、C4大脑皮层运动区（按国际10-20