肝胆胰疾病病人的护理.pptVIP

第十六章 肝胆胰疾病病人的护理 第一节　门静脉高压症  病人的护理 学 习 目 标 掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护理措施。 熟悉：门脉高压症患者的病理变化特点。 了解：门脉高压症患者的病因和治疗。 定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。 门静脉高压症： 正常门静脉压力约为1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力＞24cmH2O时，称为门静脉高压症。 病因与发病机制 肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。 门静脉压力增高可引起3方面的病理生理变化：①脾瘀血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进。②消化器官瘀血，突出改变是门-腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。③腹水，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。 【护理评估】 （一）健康史 　　 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。 （二）身体状况 　1．脾肿大和脾功能亢进　体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。 2．门-腔静脉交通支曲张表现　食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达1000~2000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。 3．腹水　是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。 　4．其他表现　如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 （三）心理-社会状况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。 （四）辅助检查 　　 1．血常规检查　在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。 　　 2．血生化检查　肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。 　　 3．食管吞钡X线检查　可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。 　　 4．B超　可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 （五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。 1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术 手术方式有以下2类： （1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门－奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门－腔静脉分流术、脾－腔静脉分流术、脾－肾静脉分流术、肠系膜上－下腔静脉分流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。 2．脾大合并脾功能亢进的处理　对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。 3．顽固性腹水的处理　可采用腹腔-静脉转流术。 【护理诊断及合作性问题】 1．恐惧　与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。 2．营养失调：低于机体需要量　与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。 3．有体液不足的危险　与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。 4．潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 【护理措施】 （一）一般护理 1．注意休息　术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。 2．饮食护理　给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。 3．预防