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高血压病诊断与治疗 高克俭 中国医生和患者的错误！！！ 高血压发病率很高，中国卫生统计统计署报告，每二十秒钟就有一个人因为高血压中风而倒下，每天就有四千多名患者倒下。中风大国的原因包括：高血压发病率高，病人的知晓率、治疗率、血压达标率都太低。 调查发现很多医生对高血压的认识距离高血压的合理诊断治疗相差太远。 多数医师只知道高血压诊断标准（收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg）。 依据近些年高血压指南和会各种议当中的报告，仅知道这样的标准是很不够的。 医生对患者的随访和诊治也都处于一个肤浅的状态。 医生知识肤浅之一 问卷调查显示： ①98%以上医生只了解患者上午的血压； ②1-3%医生要求患者做动态血压监测； ③1%的医生了解患者血压是杓型还是非杓型； ④ 指导患者“家庭自测血压”，就诊前家庭自测血压并有记录，只有3%； ⑤老年人高血压，应除外肾动脉狭窄，但做肾动脉听诊的只有3%； 医生知识肤浅之二 ⑥问诊鼾症，夜间睡眠暂停的只有5%。 ⑦不了解隐匿性高血压，也不了解白大衣性高血压。门诊高血压患者有接近30%是白大衣性高血压，接近20%门诊血压正常者为隐匿性高血压。 ⑧ “非杓型高血压”，“血压变异性大”，“晨峰现象”等都可以造成严重靶器官损害。 实惠的高血压达标 我们应该患者使 夜间血压≤120/70mmHg； 家庭自测血压≤135/85mmHg； 如能耐受，尽量降低。在治疗上，应该选择最佳的药物，最佳药物的联合，最佳的服药时间，达到最高质量的降压。 睡眠呼吸暂停综合征（SAHS） 2008年美国心脏病协会、美国心脏病学基金会等共同发表的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病》专家共识： 约50%的睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）患者患有高血压， 至少30%的高血压患者伴有SAHS，这部分患者的SAHS多被漏诊 一项包括了6132例SAHS患者的多中心调查显示高血压的发生与睡眠呼吸暂停相关，且睡眠呼吸暂停越严重发生高血压的危险性越大。 一项历时4年的研究显示，SAHS患者4年后高血压患病率明显增高。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/h的患者，4年中发生高血压危险性是无睡眠呼吸暂停人群的3倍。 一天内血压波动模式的改变是SAHS人群的另一特征，SAHS患者出现“杓型”消失，甚至发生“反杓型”改变，即夜间血压不降，反而升高，且高于日间。 昼夜血压的非“杓形”改变直接影响健康和生命，非“杓形”改变人群的存活率明显减低。 2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经将明确将睡眠呼吸暂停列为继发性高血压主要病因之一。从高血压病因学角度讲这是一个划时代的文件，有可能为本来属于原发性高血压的部分患者找到病因，并可以进行病因治疗。 AHI＜5组高血压患病率23.5%，AHI≥5患者组高血压患病率49.3%，两者相差2.2倍。 按中华医学会呼吸病学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诊治指南（草案）诊断标准确定OSAHS患者1012例，高血压患病率56.2%，性别间无差异。其中有高血压家族史人群高血压患病率63.7%，无家族史患病率39.4%。 高血压概念的革新 在2005年美国高血压学会会议上首次提出高血压病新定义：即高血压病是一多病因引起并不断进展的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。新定义清楚的将高血压病从单纯的血压读数扩展到包括总的心血管危险因素。 高血压病不仅是血压问题，它与动脉内皮功能异常，动脉粥样硬化，左室肥厚、肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常，交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)?过度激活、肾功能改变以及凝血功能异常等组成了心血管危险综合征。近年，还有将心率加快伴胰岛素抵抗，高尿酸血症也被列入此综合征的重要成分。 正常人血压变化规律 血压保持相对的稳定，24小时内随着昼夜，体力和情绪，季节等有所波动。与植物神经和身心活动状态相关。 白天的血压较高，夜间较低。正常人血压白天稍高，夜间约低于白天的10%，血压曲线呈勺状形态。 冬季血压偏高。夏季压偏低。 波动范围过小或过大都可能存在病理性异常。紧张、激动等情绪变化所导致血压的急剧升高性波动特别值得重视。 白天平均血压应在135/85mmHg以下 理想血压则应在120/80mmHg以下 夜间平均血压应在110/70mmHg以下 24小时血压平均值 在125/80mmHg以下 多数人的血压表现为两个高峰和两个低谷 第一个血压高峰在早上6～9点 第二个高峰在下午4～8点 第一个低谷在中午12点至下午2点 第二个低谷在凌晨1～2点为全天最低血压 正常血压：24小时以内大约60多次血压的动态监测结果表明，血