CRRT技术进展课件.ppt

连续性肾脏替代疗法的临床应用 北京协和医院 肾内科 李明喜 连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临床应用 CRRT的概念、原理及种类 CRRT的临床应用(适应症、血管通路、溶质清除、液体管理、抗凝、简易CVVH） CRRT在重症ARF中的应用 有关CRRT的争论、ADQI CRRT(Continuous renal replacement therapy) 使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，并可结合透析作用或液体置换。连续、缓慢地清除水分及溶质，具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡 CRRT的基本作用原理 滤过－对流基础上的溶质与水分清除（中大分子） 透析－弥散基础上的溶质清除（小分子） 吸附－炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜） 治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和 临床意义尚不明确，需进一步研究 CRRT的优点 血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质） 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸） 维持氮平衡 极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h) 清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附） 补液方便，便于营养支持 传统CRRT技术种类 SCUF－缓慢连续超滤 CAVH－连续动静脉血液滤过 CVVH－连续静静脉血液滤过 CAVHD－连续动静脉血液透析 CVVHD－连续静静脉血液透析 CAVHDF－连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过 CRRT的临床应用 CRRT在重症ARF的应用 ARF伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴高分解代谢 CRRT在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反应综合征（SIRS) 成人呼吸窘迫综合征（ARDS) 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 烧伤, 挤压综合征 乳酸酸中毒 顽固性水肿 药物或毒物中毒 ①颈内静脉插管 ②锁骨下插管 ③股V插管 ④皮下埋置长期颈内静脉插管 ⑤动静脉内瘘 CVVH置换液补充方法对溶质清除的影响 筛选系数为 1 的小分子溶质： 前稀释：对流清除率= Qf ?血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率 滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：对流清除率近似等于Qf 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞 何时终止CRRT治疗 尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct, 2002) 急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征（MODS）及老年患者比例上升。 CRRT的应用－ARF的起因 原发性急性肾脏功能衰竭 肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻 肾中毒：肾脏毒性物质 继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症 外科：急性创伤、大手术后 消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰竭、感染、中毒性休克 重症ARF患者的临床特点 1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。 危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的要求 1、血液动力学稳定 2、缓慢清除溶质和水分 3、有助于炎性介质的清除 4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血 重症ARF应用IHD可能发生的问题 1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。 2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。 3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。 4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重 有关CRRT的争论 与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教育 CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益 动物试验证实CRRT对这些疾患的益处 与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需大系列随机对照研究 对病变严重程度，ARF原因，CRRT和IHD的量和模式进行分层 尽管缺乏明确的临床证据表明CRRT可提高患者预后，由于更符合生理性，故临床上广泛采用 有关CRRT的争论 与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题