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肝脏手术病人的麻醉 昆明市第一人医院 内容提要 肝脏解剖概述 肝病患者病理生理改变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏解剖概述 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏解剖概述 人体最大的实质脏器 重量：1200～1500g 肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体 总量的14%。成人肝每分钟血流量有 1 500-2000ml，肝脏的血流量占心输出量的 25%; 肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝 血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血 管供应。出肝血管是肝静脉系。 2 017/3/18 昆明市第一人民医院 李兵 4 肝脏解剖概述 肝A:发源于腹腔动脉： 供血量25%～30% 供氧量70%～75% 门V:肠系膜上静脉和脾静脉汇 合 而成 供血量70%～75% 供氧量25%～30% 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏解剖概述 门静脉系统的特点： 血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏解剖概述-肝血流的调节  1、内源性调节:  2、外源性调节： 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动 物,保持肝的血流和氧供不变。 力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供 ① 肝动脉缓冲反应 主要受交感调节 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 肝血流量的自动调节 当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋, 外周血管收缩 血液再分布 保证重要器官 , , 的血流灌注。 ② 交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降 低。 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑ 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏解剖概述-肝血流的调节 3 .肝血流量的激素调节 内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 紧张素Ⅱ和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏解剖概述-肝血流的调节 3 .肝血流量的激素调节 血管紧张素Ⅱ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。 昆明市第一人民医院 李兵 肝病患者病理生理改变 昆明市第一人民医院 李兵 肝病患者病理生理 1 、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合 成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。 2 、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时药物与蛋 白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白 减少，增加出血；球蛋白相对增多。 3 、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药 物蓄积。 昆明市第一人民医院 李兵 肝病患者病理生理 4 、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。 、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱 5 的分解。 6 、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿引 起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静 脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。 7 、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使 氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。 昆明市第一人民医院 李兵 肝病患者病理生理  8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因肠 道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。 9 、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心 跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应 激后负荷增加，可致心衰。 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏手术患者术前评估 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏手术患者术前评估 评估要点 1 、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝 血因子等，需慎重处理、治疗或补充。 肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，    2 、 麻醉药物选择要慎重。 肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的 3 、 病理生理变化。 昆明市第一人民医院 李兵 肝脏手术患者术前评估 肝脏功能Child-Paugh分级 A B C 血清蛋红素(µmol/L) 血清白蛋白(g/L) 腹水 肝性脑病 PT延长时间(秒) 营养状态 ＜34.2 ＞