创伤麻醉课件.ppt

创伤病人的麻醉 东方肝胆 杨立群 创伤致死原因是急性失血造成组织低灌注和缺氧，乳酸酸中毒和多器官功能衰竭。 重要的急救策略以维持创伤患者血压、就地采取高级生命支持为主，出发点是使严重创伤尽早得到有效的救治。 创伤患者死亡3个峰值分布 第一死亡高峰在lh内，此即刻死亡，现场死亡， 严重颅脑伤、高位脊髓损伤、心脏、大血管破裂、呼吸道阻塞等。极少数患者可能被救活，是军事创伤医学的重点。 第二死亡高峰伤后2一4h内，早期死亡， 脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、多发伤、严重骨折等引起的大量失血。是救治的主要对象。 第三死亡的高峰在创伤后1--4周内， 严重感染、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭，为危重病研究的领域。 创伤复苏 第一高峰和第二高峰内的危重创伤患者，早期复苏直接决定创伤后多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭的发生率。 创伤后的第一个小时在临床上称为“黄金lh’ 伤后“黄金60min’，内，前10 min被称为“白金10min’，这段时间内如果伤员的出血被控制和处置，预防窒息的发生，即可避免患者死亡。 “白金10min’，期间以减少或避免心脏停跳发生为目标，为后续的抢救赢得时间。 基础生命支持(BLS) 高级生命支持(ALS 基础生命支持(BLS) :非侵入性干预，如包扎伤口、固定、骨折时夹板固定、给氧及徒手心肺复苏(cPR)。 高级生命支持(ALS)技术除包含所有BLs技术外，ALs包括气管插管、静脉输液、药物应用等侵入性操作，少数应用充气式抗休克装置(PAsG)。 现场ALs目的是为提高伤者的存活率。 矛盾:现场ALs花费的时间有所延长，增加运送患者至医院的时间。 改进创伤救治效果，现场要达到进行ALs的水平。 超高级生命支持 指对濒临死亡的患者用便携式体外循环泵和人工肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。 无条件立即复苏(延迟复苏)的患者，借用动物冬眠的生理过程进行人体保护，在更短的10 min内应用超级生命支持和保护性贮藏的方法 这种机会是否存在?如果这一设想成功，对于严重未控制出血的休克，是惟一的选择。 “迅速转运”与“稳定后转运”的分歧 未能证实现场ALs可以改善严重创伤患者的存活率。 BLs研究显示，与现场实施ALs相比，“迅速转运”方法可提高存活率。 多为小样本研究,缺乏适当的对照组, 科学性大打折扣。 反对“稳定后转运” 的原因 没有任何一种具体的ALs干预方式被证明在院前急救中对严重创伤患者有益。 现场建立静脉通道与补液的目的是维持血流动力状态稳定，然而严重失血患者的有效治疗是急诊手术，输入的液体量并不能代偿这些患者所丢失的血液。 现场开始静脉补液的时间分歧:2一4 min，12 min或者更长。目前尚无对照研究对患者预后的影响。 气管插管是否改善后果，反对气管插管的理由同样是因为此操作可延误院内治疗，但持反对意见的学者同意对某些严重创伤及意识丧失患者现场或在运送途中进行气管插管术。 转运至医院的时间更为重要 不应因建立静脉通道而拖延转运。 尽可能在转运途中进行操作， 如发生循环衰竭应在现场进行补液。 质疑 早期补液容，特别对用等渗晶体液纠正低血压的提出质疑， 在未控制出血的情况下，提升血压可加重出血或增加病死率。 缩短急救反应时间，早期急救,改善预后有益。 缺少高质量及确切研究结果，开展相关研究非常重要。 液体选择 晶体液(等张液和高张液) 胶体液 携氧液等。 血液制品 影响因素:如早期血流动力学状态、伤口止血情况、氧携带情况、毛细管内皮漏、炎症反应调节、安全可靠性、pH缓冲作用、成本/效益比等。 晶体液和胶体液的争论 争论已经持续了几十年 应根据个体差异和液体性质来决定，不一味强调标准化方法。 等张晶体液价廉、易于贮存和调节温度，提高心排血量，均衡地分布在细胞外间隙，但不能减少组织间隙的水分。 大剂量对肝功能衰竭-医源性乳酸性酸中毒; 大剂量生理盐水-高氯血症。 一项随机对照试验不能确定颅脑外伤患者是否可应用高渗溶液; Wade等荟萃分析研究提示其有提高生存率优势，这仍需要有更多的临床研究。 目前建议 低血容量创伤患者首选等张盐水。 早期给补充液体，使转运时间延迟，造成再出血， 不予早期液体，造成器官缺血，甚至在到达医院之前就因休克而死亡。 不是新问题，1918年cannon就指出，外科止血前给与液体是危险的，二战期间一直遵循cannon的补液观点目前为止， 没有可选择的补充液体策略 挠动脉搏动来选择是否补液。 可触及挠动脉搏动，在出血控制前不补液 挠动脉搏动缺失可先给250 ml液体。 挠动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密切监视下暂时推迟或暂时中止。 贯通伤时应重视近端动脉搏动。 无创血流动力学监测技术也可帮助临床医生对患者