课件：血尿的诊断与鉴别诊.ppt

血尿的诊断与鉴别诊断 概念与分类 血 尿：有血液随尿排出。 肉眼血尿：肉眼能见到血色者称为肉眼血尿。 镜下血尿：显微镜下出现较多红细胞者。 肉眼血尿出血量估计 尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时出血量为1~2ml。 尿内0.5~1%血液，明显血色，24小时出血量约为10~15ml。 尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血量约为100ml。 尿内混入10%血液、血块，24小时出血量大于200ml。 镜下血尿诊断标准 用尿10ml，离心1500r/min，共5分钟，残渣涂片，400倍视野下，10个视野，可见到10个RBC以上者，称镜下血尿；如果见到5~10个者为可疑；5个以下可能没有临床意义。如果尿不经过离心，10个视野可见到3~5个RBC，即为病态。 判断有无血尿 有些情况下，尿液颜色有所改变，但并非血尿，需与血尿鉴别，常见原因有： 1. 某些药物，染料试剂，如山道年、大黄、酚红试剂、利福平、苯妥英钠、氨苯磺胺、氨替比林等所致红色尿。 2. 血红蛋白尿，颜色与血尿颇为相似，镜检不见红细胞，联苯胺试验阳性。 3. 肌红蛋白尿，系挤压伤所造成，常呈暗红色，镜检无红细胞，联苯胺试验阳性。 血尿的原因 泌尿生殖系统本身病变 泌尿系统邻近器官病变 全身性疾病 泌尿生殖系统本身病变 炎症：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、肾结核等。 免疫性疾患：肾小球肾炎、肾病综合症 结石：肾、输尿管、膀胱、尿道结石 肿瘤：肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌 先天性畸形：肾下垂、肾动-静脉瘘、血管畸形。 药物和毒物的影响：磺胺、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素、升汞、四氯化碳中毒等均能引起血尿。 泌尿系统邻近器官的病变 腹腔内器官炎症如急性阑尾炎、急性输卵管炎和肿瘤如子宫、直肠肿瘤等均可引起血尿。 全身性疾病 感染(如败血症、急性细菌性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等)、血液系统疾病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、血小板减少症)、心血管疾病(充血性心衰、肾动脉硬化症)、结缔组织疾病(全身性红斑狼疮、结节性多动脉炎)等均可出现血尿。 血尿的诊断与鉴别诊断 血尿出血部位的估计 重要的合并症状分析 尿液检查 特殊检查 血尿出现部位的估计 尿三杯试验，初始血尿提示出血部位在尿道或膀胱颈部；终末血尿提示病变在后尿道、膀胱颈或膀胱三角区；全程血尿提示病变在膀胱或其以上部位。 重要的血尿合并症状分析 1. 无痛性血尿：为泌尿系肿瘤的特点，常呈间歇性，可自身消失。少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。 2. 血尿并肾绞痛：是肾输尿管结石特征。肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛，应注意疼痛与血尿的先后关系。 3. 血尿并膀胱刺激症状：多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见。如出现高热、寒战、呕吐等全身症状, 应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎也可出现类似症状。 4. 血尿并下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。 5. 血尿并腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、巨大肾积水、肾损伤出血、肾囊肿、肾下垂等；双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆脏肿瘤。 6. 血尿与年龄、性别的关系：新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾炎最常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发生血尿。40岁以下成人女性以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤，BPH及感染多见。 7. 血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。 8. 运动性血尿：是指与运动有直接关系而找不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关系，不并有其他症状和体征，生化及X线检查正常，运动后1~3天消失。 肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿，应与其鉴别。 尿液分析 重视尿常规检查结果，注意显微镜下尿内RBC数量、形状(有无管型、畸型RBC等)。 尿沉渣试验 肾小球性血尿和尿路性血尿鉴别要点 肾小球性血尿 尿路性血尿 颜色 暗红或棕黑 鲜红 凝血 (－) (+) 管型 RBC管型 (－) 变形RBC (+) (－) 特殊检查 超声检查 KUB、IVP 膀胱镜及输尿管镜检查 CT及MRI 肾脏穿刺活检 血管造影 尿脱落细胞检查 血尿的诊断图解 血尿 ↓ 病史、尿常规检查 无合并症状 有合并症状 ↓ 畸形RBC B超 KUP、IVP CT、MRI 尿培养 (－) 尿路性