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福建省独生子女伤残死亡家庭特别扶助对象申请表建阳区乡镇街道村居村居小组家庭编号举报电话项目姓名出生年月身份证号码户口性质婚姻状况婚姻变动年月备注申请人夫申请人妇现存子女夫妇曾经生育子女含收养情况编号姓名性别出生年月死亡时间是否亲生现有子女情况类型类型无子女一男残疾一女残疾办独生子女父母光荣证时间证号家庭地址联系电话申请人签字以上表格内容由本人亲自填写或委托代理人填写经本人确认情况完全真实愿意接受各方监督如果提供虚假材料或虚假信息愿意无条件退还基于此登记所领取到的各项奖励扶助资金违法生育的社会抚养
福建省独生子女伤残死亡家庭特别扶助对象申请表
建阳区 乡(镇、街道) 村(居)
村(居)小组 家庭编号: 举报电话:
项目
姓名
出生 年月
身份证号码
户口 性质
婚姻 状况
婚姻变
动年月
备注
申请人(夫)
申请人(妇)
现存子女
夫妇曾经
生育子女(含 收 养)情 况
编号
姓名
性别
出生年月
死亡时间
是否亲生
现有子女情况类型
类型:1、无子女2、一男残疾3、一女残疾
办独生子女父母光荣证
时间
证号
家庭地址
联系电话
申请人签字
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