小儿外科专业质控中心督查内容与要求评分表.DOC

小儿外科质控中心督查内容与要求评分表 医院名称： 年 月 日 项目 督查内容和要求 检查方式与评分标准 标准分 扣分依据 得分 一、 科 室 设 置 10 分 1-1科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。 1-1-1专科设置符合三级医院相关标准； 1-1-2 1-1-3独立设置小儿外科门诊（含专科门诊）和病区 1-1-4小儿外科 查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。 要点1有专科设置得1分， 要点2开放床位≥2%得2分， 2%、≥20张床位得1分；未做到不得分； 要点3二项均做到得2分；做到其中一项或两项均做不好得1分；两项均未做到或仅有一项且做不好不得分 要点4≥100m2得2分；≥50m2以上得1分；50 m2以下不得分。 6 　 1-2诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定设置标准。 查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。 4 　　 二、 人 员 配 备 10 分 2-1人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 2-1-1 2-1-2 每床至少配备0.3名 查阅相关资料。 要点1，2均做到得6分，一项达标得3分，均不达标不得分； 6 　 　 2-2梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 2-2 2-2- 查阅人事科花名册以及相关人员的任命文件、资格证书、执业证书、职称证书、培训记录等相关资料。 要点1均做到得2分，一项做到得1分，均未做到不得分；要点2均做到得2分，一项做到得0.5分，均未做到不得分。 4 三、 科 室 管 理 20 分 3-1科室管理科学规范，运行顺畅有效。 3-1- 3-1-2建立健全科室 3- 3-1-4有继续医学教育管理制度、规划、实施方案，定期进行“三基”培训、考核； 3-1- 查阅相关资料，现场考核。 要点1、2、4、5一项做到得1分，一项执行、落实不好得0.5分。 要点3能做到得4分，一项执行、落实不好酌情减0.5-1分。 8 　 3-2 科室质控工作管理有序。 3- 3-2 3-2 3-2 查阅相关资料。 缺一项扣1分，一项执行不好扣0.5分。　 4 　 　 3-3质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。 3-3- 3-3 3- 3- 3-3- 查阅相关资料。 一项做不到扣1.5分，一项执行不好扣1分。 8 　 　 四、 技 术 技 能 60 分 4-1独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目，疗效良好。 4-1-1平均住院日≤12天， 4-1 4-1-3 合理规范使用与管理抗菌药物，抗菌药物作用实行三级管理，使用率和使用强度控制符合相关规定； 4-1-4 能独立开展腹腔镜下胆总管囊肿切除、肾盂输尿管成形术、复杂先天性心脏病手术治疗等手术操作； 4-1-5 开展四级手术比例≥25%； 4-1-6 设置100级层流手术室； 4-1-7 常规开展胃肠动力检测和尿流动力检测； 查阅相关资料、现场查看。 要点1都做到得2分，一项做不到扣1分； 要点2都做到得4分，一项做不到酌情扣0.5-1分； 要点3都做到得2分，一项做不到或执行不好酌情扣0.5-1分。 要点4能做到得20分，一项做不到或执行不好酌情扣2分。 要点5能达到得4分； 要点6能达到得4分； 要点7能到到得4分； 40 　 　 4-2急救 4-7-1 有急救设备，能进行心肺复苏，误吸窒息等危重情况能及时救治； 4-7-2 有相关急救操作流程和规范； 4-7-3平均抢救有效率≥90%，技术差错率≤1%。 查阅相关资料、现场查看。 均达标得3分，一项不达标酌情扣0.5-1分，未开展不得分。 3 4-3先天性巨结肠、肠套叠等单病种质量控制指标符合要求。 查阅相关资料。 一项不符合要求扣3分。 6 4-4积极引进并开展新技术新项目。 4-9- 4-9-2近 4-9-3近 查阅相关资料。 一项做不到扣1分。 3 4-5规范诊疗，开展临床路径管理和单病种管理。 4-10-1开展临床路径试点专业、病种数符合要求，符合进入临床路径患者入组率≥50%， 4-10 4-10-3有专人定期检查规范诊疗、临床路径管理和单病种管理的执行情况，定期统计分析进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标 4-10 查阅相关资料。 一项不符合要求或做不到扣2分。 8