学习案例麻醉机使用安全及常见故障原因与排.PDFVIP

台灣病人安全通報系統台灣病人安全通報系統(TPR) 學習案例學習案例 台灣病人安全通報系統台灣病人安全通報系統 學習案例學習案例 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除麻醉機使用安全及常見故障原因與排除 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除麻醉機使用安全及常見故障原因與排除 個案描個案描 個個案描案描 麻醉 醫師開啟麻醉機進行麻醉誘導 ，放置氣管內管後接上麻醉機，機器卻發出 low oxygen supply pressure 警報聲 。醫師立即確認開關與設定 ，試圖找出問題但未果 ，故改以 甦醒球擠壓的方式供氧 ，將病人轉至其他房間手術 。(個案來源 ：TPR 通報資料) 問題分析問題分析 問題分析問題分析 麻醉機 的故障原因可分為四大類 ：1.呼吸器系統故障 2. 電路系統故障及 3. 氣體迴路系 統故障 4. 警示系統故障 。上述個案問題可能來自( 高壓) 氣體迴路系統漏氣或是O2與N2O連動 比例調節設定故障 。通常一般故障問題可以事前檢查及定期維護保養預防 ，若遇故障等緊急 事件 ，相關人員的高度警覺性及緊急應變能力，將可避免造成病人無法挽回的嚴重傷害 。 背景說明背景說明 背景說明背景說明 醫療器材出廠前受優良製造規範 ，必須經過許多安規測試驗證，其安全性、效能及穩定 性平均較過往更可信賴 。根據ECRI 2012十大醫療器材危害事件[1]統計 ，成因大多與人員的 使用行為直接相關；麻醉機使用前未妥善檢測所造成的傷害 ，今年首度入榜名列第九，意謂 著人為導致的麻醉機相關危害事件逐漸增加 。 臨床上 ，麻醉人員最易犯的麻醉機準備及操作錯誤類型，以呼吸管路沒接好、管線折到、 麻醉機漏氣 、未察覺氣體鋼瓶氣體用盡等狀況所造成的病人傷害事件最多 。常見傷害型態 包 括：氧氣濃度過低造成腦部缺氧 、氧氣濃度過高導致肺塌陷 、呼吸迴路 內二氧化碳吸收劑保 養不當造成鋇石灰或鈉石灰降解與吸入麻醉 藥產生的一氧化碳 ，引起病人一氧化碳 中毒 、蒸 發器調教不當產生非預期麻醉氣體量 ，造成病人麻醉過淺或過重 、病人連接管路、 形管 、 面罩或麻醉儲 氣囊遭污染所 引發的感染 、O2及N2O 管路錯接 、O2 或麻醉氣體漏氣所 引發 的火 災及警示系統失效等 。 針對安全使用麻醉機 ，美國FDA[2] 列舉14項檢查項目並詳細記錄其檢查步驟及內容 ：1. 緊急呼吸設備要設置備機及確 功能 2.檢查氧氣供 給鋼瓶壓力 3.檢查 中央氣體供給壓力 4.檢查低壓麻醉 藥罐氣路系統 5.低壓系統的測漏測試 6. 開機測試 7. 測試流量計 8.廢 氣回 收系統檢查及校正 9. 氣體監視 器校正 10. 呼吸系統檢查 11. 呼吸系統漏氣測試 12. 手動及自 動呼吸器測試 13. 監視器測試(血氧濃度 、呼吸器、心電圖等) 14.機器待機設定狀態查核 。 麻醉機在 醫療設備風險分類等級上為高風險設備 ，複雜 的控制 電路 、氣路與呼吸管路— 2011-L-08 頁 1 中央高壓氣體管路 、麻醉藥罐(vaporizer) 、麻醉氣體迴路、呼吸器、廢 氣回收系統監視器系 統—任何環 節出問題都將直接對病人造成傷害 ，這也凸顯 了操作與維護 的重要性 。日本明文 規定領有 國家證照的臨床工程技師才能操作機器 ，以確保機器可以正 常運作 、當機器有問題 時能迅速察覺並馬上處理 ，以降低或排除可能的傷害事件 。事實上 ，所有臨床操作人員都應 經過妥當的訓練及考核 ，使其具備執行 日常保養 、排除初步故障的緊急應變能力 。惟有透過 麻醉機操作者使用前的 完整查檢 、使用中保持對儀 器及環境的警覺性 、當有異常狀況發生時 能即時確認及排除 ，並配合後端 醫工 系統人員定期的進階查檢及保養 ，病人安全才得以保障 。 學習重點學習重點 學習重點學習重點 一、一 、設備設備 ：有操作手冊：有操作手冊 、日常使用前查核表及保養紀錄、日常使用前查核表及保養紀錄 ，且，且每半年進行一次