建设领域拖欠工程款调查表.DOCVIP

附件2 建设领域拖欠工程款调查表 表 号：建01表 制表机构：建设部 批准文号：国统行[2004]21号 有效期至：2004年4月30日 企业名称：_____________________________________________ 企业法人代码: □□□□□□□□-□ 企业地址：_____________省______________市____________县 企业登记注册类型：国有企业 □ 集体企业 □ 股份合作企业 □ 联营企业 □ 有限责任公司 □ 股份有限公司 □ 私营企业 □ 其他企业 □ 港、澳、台投资企业 □ 外商投资企业 □ 资质证书编号：_____________________________________________ 单位负责人姓名：_____________________________________________ 单位负责人电话：_____________________________________________ 统计负责人姓名：_____________________________________________ 填表人员姓名：_____________________________________________ 填表人员电话：_____________________________________________ 报出日期：_____________________________________________ 建设领域拖欠工程款调查表 表 号：建02表 制表机构：建设部 批准文号：国统行[2004]21号 企业法人代码: □□□□□□□□-□ 有效期至：2004年4月30日 工 程 信 息 工程名称 施工许可证号 工程地点 省 市 县 工程类别 政府用房□ 房地产□ 市政□ 医药卫生□ 文化体育□ 社会福利□ 教育□ 科技□ 工业□ 铁道□ 交通□ 水利□ 邮电通讯□ 民航□ 其他□ 工程立项审批部门 合同备案编号 发包人名称 发包人性质 政府机关□ 事业单位□ 企业□ 其他□ 工 程 款 01工程结算(待结算)数额（万元） 01 已结算 □ 待结算□ 工程完工时间 93年以前□ 94—98年□ 99—03年□ 无法追索□ 拖欠工程款数额 （万元） 02总拖欠数额 02 03\ 03\ 其中房地产拖欠数额 07\ 07\ 04 04 05\ 05\ 06 06\ 拖欠工程款分类 已竣工结算□ 已竣工验收未结算□ 已完工未组织竣工验收□ 在建拖欠□ 本工程中施工企业方拖欠分包工程款信息 拖欠 分包 工程 款 分包工程承包人名称 分包工程款数额 08\ 08\ 拖欠分包款数额 09\ 09\ 合 计 本工程中施工企业方拖欠劳务分包企业及非劳务企业人员工资信息 （万元） 10\ 10\ 11\ 11\ 12拖欠非劳务分包企业人员工资 12 13\ 13\ 还 款 计 划 拖欠工程款还款计划 （万元） 14\ 14\ 15\ 15\ 16\ 16\ 拖欠农民工工资还款计划 （万元） 17\ 17\ 18\ 18\ 19\ 19\ 施工企业意见： 施工企业法定代表人签字（公 章）： 年 月 日 发包人意见： 发包人法定代表人签字（公 章）： 年 月 日