23.黄疸（戊型病毒性肝炎，重度）中医诊疗方案.docVIP

黄疸（戊型病毒性肝炎，重度） 中医诊疗方案（2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医临床诊疗术语.证候部分》（国家技术监督局发布，中国标准出版社1997出版）、《中医内科常见病诊疗指南：急性病毒性肝炎》（中华中医药学会发布，中国中医药出版社2008出版） 、《中医内科学》（张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版）、《病毒性肝炎中医辨证标准(2017)》[1]拟定。 （1）主要表现为身目发黄，小便黄赤，纳呆腹胀，倦怠乏力。 （2）伴有口干口苦，恶心呕吐，头身困重，脘腹痞满，胁肋疼痛。 （3）急性起病，有外感湿热疫毒，内伤酒食不节等诱因。 2.西医诊断标准 参考中华人民共和国卫生行业标准《戊型病毒性肝炎诊断标准》(2008年)、《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》(2016年)[2]拟定。 （1）流行病学史：发病前15d～75d内有不洁饮食(水)史、或有接触戊型病毒性肝炎患者史，或到戊型病毒性肝炎高发区或流行区出差、旅游史。 （2）临床表现：无其他原因可解释的持续乏力、食欲减退或其他消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩击痛；尿黄，皮肤、巩膜黄染，并排除其他疾病所致的黄疸；无定向力下降、行为异常等肝性脑病表现。 （3）实验室检测：①血清学检测 抗-HEV IgG和（或）抗-HEV IgM阳性；②血清丙氨酸氨基转移酶短期内明显升高（通常不低于正常值上限2.5倍），血清总胆红素（TBIL）≥85.5μmol/L（2 mg/dL）和（或）尿胆红素阳性；③血清学排除急性甲、乙、丙型等嗜肝病毒感染；④凝血酶原活动度≥50%。 （二）证候诊断 1.热重于湿证：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，口干而苦，恶心呕吐，脘腹胀满，小便赤黄短少，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。 2.湿重于热证：身目俱黄，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌质红，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。 3.湿热并重证：身目俱黄，或发热，口干而苦，纳呆或呕恶，脘腹痞满或肢体困重，胁肋疼痛，大便干或黏滞不爽，尿黄或赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.热重于湿证 治法：清热通腑，利湿退黄。 方药：茵陈蒿汤加减。茵陈、栀子、大黄、连翘、虎杖、田基黄、郁金、丹参、车前子、泽泻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 2.湿重于热证 治法：利湿清热，健脾化浊。 方药：茵陈五苓散加减。茵陈、茯苓、泽泻、桂枝、茯苓、白术、薏苡仁、陈皮、藿香、佩兰等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 3.湿热并重证 治法：清热解毒，利湿退黄。 方药：甘露消毒丹加减。茵陈、滑石、黄芩、石菖蒲、川贝母、藿香、佩兰、白蔻仁、连翘、薄荷、射干、陈皮等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （二）中药灌肠 治法：通腑泻浊，凉血解毒。 推荐药物：大黄乌梅汤（生大黄、乌梅各30g）或承气类方药灌肠。 适应症：用于黄疸明显，消退缓慢，大便秘结不通者。 方法：中药浓煎取汁100ml。患者取侧卧屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蜡油润滑灌肠管及肛周皮肤，将灌肠管从肛门轻轻插入直肠，深度15～20cm，治疗药物温度以37～40℃为宜，液面距肛门40～60cm，将药液缓慢灌入，在肠道内保留1～2h。每日1次，7天1个疗程。 （三）针灸治疗 根据病情需要，辨证取穴，采用针灸疗法和耳穴压豆疗法。建议取穴胆俞、阴陵泉、内庭、太冲、阳维、阳陵泉、建里，手法以泻为主。耳穴取胆、肝、脾、胃、耳中，毫针中等强度刺激，每日1次。 （四）护理 1.情志护理：患者多存在紧张悲观、多虑善怒的不良情志，应因势利导，解除顾虑和烦恼，增强患者战胜病疾的信心，使肝气条达。 2.饮食护理：禁食酒类、生冷、油腻、辛辣、坚硬的食物，宜进食富于营养而易消化的软食或半流质饮食，保证营养供应，但应注意要适量，不可过偏。 3.生活护理：注意起居有时、寒温适度、劳逸得当、休息为主、生活有节。 （五）西药治疗 参考《戊型病毒性肝炎诊疗规范》（中国医师协会感染科医师分会制定，2009年）。一般无需抗病毒治疗，可酌情应用保肝利胆药物，如甘草酸类制剂、S-腺苷蛋氨酸等。患者有明显食欲不振、频繁呕吐时，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素C等加强能量补充。 三、疗效评价 （一）中医证候疗效评价 1.评价方法 中医症状体征治疗前后的变化情况采用《黄疸（戊型病毒性肝炎）中医证候评定量表》（附后），采用尼莫地平法。 积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。 总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。 2.评价标准 中医证候疗效评价标准：采用2002年《中药新药临床研究指导原则》的疗效评价标准： 痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。 显效：中