急性胸痛的诊断及处理流程图.ppt

首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征. 评估 胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS） 病史 1、年龄与性别 2、疼痛的部位 3、疼痛的性质 4、疼痛的时间及影响因素、缓解因素 5、疼痛的伴随症状 6、既往史 体征 1、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 2、皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 3、颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 4、胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7、腹部：压痛(剑突下? 胆囊区) 8、下肢：单侧肿胀 诊断是否明确？ 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。 ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 NSTE-ACS急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 （+） PCI （-） 药物治疗 抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案 不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛 主动脉夹层 高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（β受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术 肺栓塞的诊断 变量 分数 易患因素 ? 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 ＋1.5 近期手术或制动 ＋1.5 癌症 ＋1 症状 ? 咯血 ＋1 临床体征 ? 心率100次/分 ＋1.5 深静脉血栓临床体征 ＋3 临床判断 PE外的其他诊断选择 ? ＋3 临床概率（3级） ? 低 0-1 中 2-6 高 ≥7 Wells评分表 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡风险 危险分层指标 休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤 高危　15% + （+）a （+）a 中危 3-15% - + + + - - + 低危 1% - - - 注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（