内科学第七章肺结核(呼吸系统疾病).ppt

* * 结核病的化学治疗 三、化疗的生物学机制： 1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌群的作用； 2.耐药性； 3.间歇化疗（延缓生长期）； 4.顿服。 * * 结核病的化学治疗 四、常用抗结核药物 全杀菌剂：INH、RFP 半杀菌剂：SM、PZA 抑菌剂：EMB、PAS、1321Th（氨硫脲）、KM、 * * A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢 快 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图 * * 表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0.75～1.0﹡﹡ E，EMB 乙胺丁醇 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌 1.5～-2.0 Z，PZA 吡嗪酰胺 听力障碍，眩晕，肾功能损害 蛋白合成 0.75～1.0? S，SM 链霉素 肝功能损害，过敏反应 mRNA合成 0.45～0.6﹡ R，RFP 利福平 周围神经炎，偶有肝功能损害 DNA合成 0.3 H，INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量（g） 缩写 药名 注：﹡体重50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； ?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg * * 五、统一标准化疗方案 １.初治涂阳：2HRZE/4HR；2H3R3Z3E3 /4H3R3 2. 复治涂阳：2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3 /6H3R3E3 3. 初治涂阴：2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 结核病的化学治疗 * * 六、耐药肺结核 详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况 尽量作药敏试验 严格避免只选用一种新药加到原失败方案 WHO推荐尽可能采用新一代氟喹诺酮类 不使用交叉耐药药物 * * 治疗方案至少含4种二线的敏感药物， 至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟胺、PAS或环丝氨酸； 药物剂量依体重 加强期8个月，总疗程20个月或更长 监测治疗效果最好以痰培养为准 * * 如何设计MDR-TB治疗方案 例：患者在采用初治涂阳方案治愈后两年复发，药物敏感试验发现对H-R-S耐药。 答案：8Z-Am（Cm）-Lfx-Pto-PAS（Cs、E）/12Z-Lfx-Pto-PAS(Cs、E) * * 七、板式组合药和复合固定剂量组合药 氟喹诺酮类药物有中等强度的抗结核作用 * * 结核病的化学治疗 八、考核疗效的指标，失败原因及对策 （１）病情与疗效考核 其判断应根据临床症状，Ｘ线表现及排菌情况综合分析 ①临床症状：注意观察全身中毒症状程度的变化 ②Ｘ线检查： * * （1）病情与疗效考核 ③痰菌：痰内排菌如否是判断病情程度及考核疗效的重要指标。如每月至少查痰一次，连续６个月均阴性则表明病情稳定。 * * 八、考核疗效的指标，失败原因及对策 （2）治疗失败 疗程结束时痰菌未能转阴，或疗程中转阳，Ｘ线显示病灶未吸收、未稳定或病情进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓“难治性肺结核” * * （2）治疗失败 原因： 耐药结核菌（病）— MDR-TB，特别是耐多药结核病(XDR-TB)； 用药不规范，间断用药或单药治疗； 患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物； 因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗； 机体免疫力低下（HIV感染者）体质极差等因素。 * * （2）治疗失败 对策： 正确制定化疗方案 患者应在督导下坚持早期、适量、 规律、全程、联用敏感药物 3）预防或治疗药物的不良反应 4）加强支持治疗等 * * 对症治疗（咯血） 小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 * * 糖皮质激素在结核病的应用 仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素 * * 肺结核的外科手术治疗 合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血