消化道重建技术规范.ppt

——胃切除术后重建技术 胃的组织特性 黏膜 黏膜下层 肌层 浆膜 含有丰富的血管、淋巴和胶原蛋白，是胃肠道吻合的关键部位 胶原纤维是维持消化道强度的主要成分。结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解的平衡 决定了消化道吻合愈合的强度[1,2]。 [1] 黄从云，彭淑牖. 肠道吻合愈合研究进展[J]. 国外医学外科学分册. 2005,32(2)：114-119. [2] 刘俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合过程[J]. 医学理论与实践. 1991,4(6)：4-6. 组织愈合分期 [1] 桥本一郎 中西秀树 創傷治癒と血管新生の基礎医学のあゆみ2006，219(7)：497-501． [1] 刘俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合过程[J]. 医学理论与实践. 1991,4(6)：4-6. 粘膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成。 浆膜层和肌层通过纤维化修复愈合 周围腺体扁平上皮覆盖，变成立方和柱状上皮，向腔面突起形成腺体 [1] 胃吻合手术的组织愈合 胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）存在的黏膜下层进行。 1827年Lembert曾提出吻合三原则： 1. 黏膜与黏膜缝合不愈合 2. 黏膜与浆膜缝合愈合不充分 3. 浆膜与浆膜缝合愈合佳。 胃吻合手术的组织愈合 胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，黏膜下层的愈合扮演着重要角色 手工吻合的创伤愈合 从愈合方式比较， 层层对合的Gambee 比 Albert-Lembert 吻合方法更理想。 对端缝合 内翻缝合 1 3 吻合后的初期，吻合部位的结合力是依赖于缝合线的张力 术后7天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成 2 3-5日后成纤维细胞增殖，毛细血管及膜上皮新生，胶原蛋白的产生增加 4 重塑期，保持着组织间结合力，进行的组织生理性的具有收缩功能的修复愈合 器械吻合的吻合口愈合与手工缝合相似，吻合器会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。 内翻吻合,类似Albert-Lembert法 通过压榨组织中尚存的血运，浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜的部位的血行再生重建后开始愈合过程，延长愈合时间 避开异常状态下的肠道部位实施吻合，如水肿、炎症 外翻吻合 外翻部位黏膜脱落后进入愈合过程 外翻吻合的浆膜层缝合是有助于自然生理的愈合过程 器械吻合的创伤愈合 胃切除术重建经历了130余年历史 胃切除术后重建的发展历史 胃肠重建的基本理念 吻合技术 吻合技术的缺陷可直接引发吻合口出血、漏、狭窄等并发症 缝合材料选择 理想的胃肠吻合缝线材料应该能提供吻合部位组织愈合过程中所需张力，且具有较好的组织相容性，不利于细菌生长；对组织的切割力小，易于操作。 针线一体的缝线 胰腺组织质软而脆，针线一体组织损伤小，避免针眼瘘的发生 可吸收，组织相容性好的缝合材料 水解吸收，并减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响 针线一体 丝线穿针的针眼对胃肠道软组织损伤较大，易导致局部缺血坏死，形成吻合口溃疡或瘘 选择不利用细菌定植生长的缝合线 丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿，因丝线长期存留而不易愈合 外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法 常见吻合术式 近端胃切除术后重建 远端胃切除术后重建 全胃切除术后重建 食管胃吻合 Billroth I Billroth II Roux-en-Y Roux-en-Y 适应症 主要针对贲门部 2cm以内的早期癌，胃切除范围1/3以下，能保存2/3以上残胃者。 特点 操作简单、安全 对消化道生理功能影响小 能够进行内镜检查和治疗 缺点：经常发生返流性食道炎 近端胃切除：食管胃吻合 充分游离食道下缘，注意保留迷走神经。 胃切除范围的确定：胃小弯侧应在病变远侧的2cm以上切断，胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间切断。 食管切除范围：一般切除距离贲门2-3cm左右食管。 食管胃吻合技术要点 a 食管胃吻合完成图 推荐食管胃吻合口 设置在胃前壁小弯侧 食管胃吻合技术要点 b 手工缝合（端侧吻合） c 器械吻合（端侧吻合） 前壁全层Albert缝合 后浆肌层Lembert缝合 选择可吸收缝线（3-0或4-0）[1] 吻合器尖端在残胃小弯侧内2cm， 断端2cm处贯穿与食道钉钻头连接 推荐食管残胃前壁吻合 [1] Tjandrawinata, R., M. Irie, and K. Suzuki, Twenty-four hour flexural and shear bond stre