特种设备典型事故案例分析.docx

PAGE \* MERGEFORMAT 1 特种设备典型事故案例分析 案例一 ?2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。 接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。 ? ? 案例二 ?2013年5月21日江苏省常州市红榴电镀有限公司锅炉爆炸事故 （一）事故概况 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造成1人死亡，经济损失82万元。 事故锅炉型号为LHC 0.5-0.39-AII,额定蒸发量为0.5t/h，额定蒸汽压力为0.39MPa。该锅炉由浙江某锅炉厂于2000年2月制造，于2001年11月由常州某公司安装。该锅炉正常办理注册登记手续。该台锅炉是专门配备给公司的电镀车间使用。事发时锅炉在检验有效期内，安全阀检验有效期至2013年4月27日，已超期未校验。 锅炉爆炸后锅炉房坍塌，锅炉本体向西移位3m倒在西侧田地内。锅炉本体外壳有变形，炉胆内水管变形严重。安全阀脱开掉落在锅炉房东侧路面上。 （二）事故原因分析 1.该锅炉压力（封炉）不当造成缺水致炉胆过烧超温，操作人员违规，错误进水后，锅炉瞬间产生高压蒸汽，致使炉胆发生失稳破坏，引发爆炸。 2.锅炉操作人员未经过专业培训，没有取得特种设备作业人员资格证。 （三）预防同类事故的措施 锅炉使用单位要严格按照锅炉法规和安全技术规范的要求建立健全锅炉安全管理制度和操作规程，加强对锅炉管理和操作人员的安全技术培训考核，确保操作人员持证上岗，并严格按照操作规程进行操作。 案例三 ?2013年7月28日浙江省义乌市龙淮松紧带有限公司人员坠落电梯井道事故 （一）事故概括 2013年7月28日下午16时左右，浙江省义乌市尚经工业区的龙淮松紧带有限公司内电梯发生人员坠落井道事故，造成1人死亡。 事发时，该公司的货车司机在3楼搬运货物过程中，擅自扒开电梯层门，在未确认轿厢位置的情况下误入井道，不慎从3楼层门区域坠落至底坑，经抢救无效死亡。 （二）事故原因分析 1.直接原因。货车司机在使用电梯搬运货物时，擅自扒开3楼电梯层门，在未确认电梯轿厢位置情况下，不慎坠入底坑，是本次事故发生的直接原因。 2．间接原因 （1）电梯使用单位未落实好电梯维保单位，未申报电梯定期检验，在电梯存在事故隐患且故障频发的情况下，未对电梯落实停用措施，未及时设置相应的警示标志和防护措施， （2）电梯使用单位法规意识、安全意识淡薄，电梯安全管理混乱，未对员工进行有针对性的安全教育培训， （3）电梯使用单位电梯安全管理人员无证上岗，