北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表.doc

. PAGE \* MERGEFORMAT26 .. 16 附件1 定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料 提供材料 要求 普通门（急）诊 1、处方底方 使用“费别”为“医保”的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品； 处方应有定点医疗机构名称； 逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章； 诊断及病情摘要与用药相符； 提供药品收费清单或在处方上逐药划价； 开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”； 急诊应使用急诊处方。 2、收费票据 必须使用计算机打印的“北京市医疗门诊收费票据” 或“中央医疗门诊收费票据”或“中国人民解放军医疗门诊收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗门诊收费票据”或“北京增值税普通发票”，加盖定点医疗机构收费章; 机打票据手写无效。 3、检查、治疗费用明细 定点医疗机构应附所有费用明细； 费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单； 机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。 4、北京市医疗保险转诊（院）单（见表6-1） 由转出定点医疗机构提供。 普通住院 1、北京市医疗保险住院费用清单（见表6-4） 加盖定点医疗机构收费章。 2、北京市医疗保险住院类费用结算单（见表6-5） 加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。 3、收费票据 必须使用计算机打印的 “北京市医疗住院收费票据” 或“中央医疗住院收费票据”或“中国人民解放军医疗住院收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗住院收费票据”或“北京市增值税发票”; 加盖定点医疗机构收费章； 机打票据手写无效。 4、出院诊断证明 写明本次住院期间的所有诊断。 5、北京市医疗保险转诊（院）单 由转出定点医疗机构提供。 6、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表（见表6-6） 特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。 急诊留观 1、收费票据 必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据； 其他要求同普通门（急）诊。 2、北京市医疗保险住院类费用结算单 加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。 3、急诊留观证明 说明患者留观原因，并标明留观起止日期。 4、北京市医疗保险转诊（院）单 由转出定点医疗机构提供。 门诊特殊病 1、处方底方 要求同普通门（急）诊。 2、收费票据 必须使用计算机打印有“门诊特殊病”字样的收费票据； 其他要求同普通门（急）诊。 3、北京市医疗保险住院类费用结算单 1、加盖定点医疗机构医疗保险办公室章； 2、表单中“费用发生时段”必须采集。 4、北京市医疗保险特殊病定额管理费用结算明细表 特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。 家庭病床 1、处方底方 要求同普通门（急）诊。 2、收费票据 必须使用计算机打印有“家庭病床”字样的收费票据； 其他要求同普通门（急）诊。 3、北京市医疗保险住院类费用结算单 1、加盖“家床”章； 2、表单中“费用发生时段”必须采集。 4、诊断证明 1、要求写明疾病诊断及建床起止时间； 2、必须加盖“家床”章。 5、北京市医疗保险转诊（院）单 由转出定点医疗机构提供。 附件2 定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料 提供材料 要求 普通门（急）诊 1、处方底方 同实时结算普通门（急）诊要求。 2、收费票据 3、检查、治疗费用明细 4、北京市医疗保险转诊（院）单 5、急诊诊断证明 诊断与就医时病情一致。 普通住院 1、住院费用结算单 1、定点医疗机构HIS系统打印； 2、加盖定点医疗机构收费章。 2、收费票据 1、使用计算机打印收费票据，同实时结算要求； 2、全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。 3、出院诊断证明 写明本次住院期间的所有诊断。 4、北京市医疗保险转诊（院）单 由转出定点医疗机构提供。 5、外院检查治疗证明（见表6-2） 患者住院期间到外院检查治疗时需提供，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。 急诊留观 1、处方底方 同普通门（急）诊要求。 2、收费票据 3、检查、治疗费用明细 4、急诊留观证明 说明患者留观原因，并标明留观起止日期。 5、北京市医疗保险转诊（院）单 同普通门（急）诊要求。 门诊特殊病 1、处方底方 门诊特殊病范围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门（急）诊。 2、收费票据 3、检查、治疗费用明细 家庭病床 1、处方底方 加盖“家床”章，其他要求同普通门（急）诊。 2、收费票据 3、检查、治疗费用明细 4、诊断证明 1、要求写明疾病诊断及建床起止时间； 2、必须加盖“家床”章。 5、北京市医疗保险转诊（院）单 由转出定点医疗机构提供。 备注：以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险费用全额结账证明（见表6-3）”，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。 附件3 定点医疗机构向医保经办机