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居家养老服务工作台账
______镇(街道)______村(社区)
二〇一二年 月 日
台 账 目 录
第一部分:基础信息
第二部分:计划总结
第三部分:服务记录
第四部分: 监督检查
第五部分:规章制度
社区户籍老年人信息汇总表(1-1-*)
序号
姓 名
性别
年龄
联系方式
备 注
社区居家养老服务机构(人)汇总表(1-2-*)
序号
负责人
联系方式
服务项目
持证情况
备 注
(家政、文娱、康复、精神慰藉、生活照料等)
社区居家养老服务计划(2-1-*)
居家养老
服务负责人
居家养老
服务电话
社区地址
老人数
80岁以上
老人数
失能老人数
半失能老人数
年
度
工
作
计
划
社区居家养老服务工作总结(2-2-*)
社区居家养老服务活动情况统计表(3-1-1-*)
序号
主持单位
联系方式
活动项目
服务性质
活动时间
(志愿、有偿、无偿)
社区组织老人活动详情表(3-1-2-*)
服务机构
单位名称
参与人数
服务性质
(志愿、有偿、无偿)
服务地点
负责人
联系方式
服务对象
联络员
联系方式
所属辖区
人数
活动内容
活动目的
具体实施
(照片及相关内容)
社区接受居家养老服务老人汇总表(3-2-1-*)
序号
老人姓名
联系方式
服务项目
服务时间
备 注
(家政、文娱、康复、精神慰藉等)
居 家 养 老 服 务 记 录(3-2-2-*)
服
务
对
象
姓名
性别
年龄
原电话
居住地详细地址
家庭基本情况
主要病历
主要禁忌
(包括药物及过敏史)
服
务
机
构
(人)
负责人
联系电话
单位地址
服务项目
机构基本情况
服
务
记
录
服务时间
服务内容
服务情况
服务情况回访汇总表(4-1-*)
序号
检查负责人
检查时间
服务对象
服务项目
总评(100分)
居家养老服务满意度调查表(4-2-*)
被调查对象
调查时间
服务机构
服务项目
检查
项目
检查内容
检查情况记载
评价等级
服务
情况
服务计划
5
4
3
0
服务时间是否到位
5
4
3
0
服务内容及要求符合《嘉兴市居家养老服务规范(试行)》。
25
20
15
0
服务
人员
持有行业认定的证书及有效健康证明。
4
3
2
0
年龄在 18周岁至国家规定退休年龄之间,初中以上文化程度。
4
3
2
0
熟透相关操作,信守职业道德,保护老年人的隐私。
4
3
2
0
着装行为规范、大方。
3
2
1
0
老人对服务感觉满意度
1、满意;2、一般;3、不满意。
50
30
20
0
检查小组总结、建议
检查小组成员签名、日期
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